Q1. 你是（單選題）
Q2. 您的年級(jí)是（單選題）
Q3. 你的姓名（填空題）
Q4. 你的班級(jí)（如701）（填空題）
Q5. 在過(guò)去兩周，感覺(jué)緊張，焦慮或急切（單選題）
A 完全不會(huì)
B 幾天
C 一半以上的日子
D 幾乎每天
Q6. 在過(guò)去兩周，不能停止或控制擔(dān)憂(yōu)（單選題）
A 完全不會(huì)
B 幾天
C 一半以上的日子
D 幾乎每天
Q7. 在過(guò)去兩周，對(duì)各種各樣的事情擔(dān)憂(yōu)過(guò)多（單選題）
A 完全不會(huì)
B 幾天
C 一半以上的日子
D 幾乎每天
Q8. 在過(guò)去兩周，很難放松下來(lái)（單選題）
A 完全不會(huì)
B 幾天
C 一半以上的日子
D 幾乎每天
Q9. 在過(guò)去兩周，由于不安而無(wú)法靜坐（單選題）
A 完全不會(huì)
B 幾天
C 一半以上的日子
D 幾乎每天
Q10. 在過(guò)去兩周，變得容易煩惱或急躁（單選題）
A 完全不會(huì)
B 幾天
C 一半以上的日子
D 幾乎每天
Q11. 在過(guò)去兩周，感到似乎將有可怕的事情發(fā)生而害怕（單選題）
A 完全不會(huì)
B 幾天
C 一半以上的日子
D 幾乎每天
Q12. 在過(guò)去兩周，做事時(shí)提不起勁或沒(méi)有興趣（單選題）
A 從來(lái)沒(méi)有
B 偶爾幾天有
C 經(jīng)常有（過(guò)去2周里，多于1周有）
D 幾乎每天有
Q13. 在過(guò)去兩周，感到心情低落、沮喪或絕望（單選題）
A 從來(lái)沒(méi)有
B 偶爾幾天有
C 經(jīng)常有（過(guò)去2周里，多于1周有）
D 幾乎每天有
Q14. 在過(guò)去兩周，入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過(guò)多（單選題）
A 從來(lái)沒(méi)有
B 偶爾幾天有
C 經(jīng)常有（過(guò)去2周里，多于1周有）
D 幾乎每天有
Q15. 在過(guò)去兩周，感覺(jué)疲倦或沒(méi)有活力（單選題）
A 從來(lái)沒(méi)有
B 偶爾幾天有
C 經(jīng)常有（過(guò)去2周里，多于1周有）
D 幾乎每天有
Q16. 在過(guò)去兩周，食欲不振或吃太多（單選題）
A 從來(lái)沒(méi)有
B 偶爾幾天有
C 經(jīng)常有（過(guò)去2周里，多于1周有）
D 幾乎每天有
Q17. 在過(guò)去兩周，覺(jué)得自己很糟，或感覺(jué)自己很失敗，或讓自己或家庭失望（單選題）
A 從來(lái)沒(méi)有
B 偶爾幾天有
C 經(jīng)常有（過(guò)去2周里，多于1周有）
D 幾乎每天有
Q18. 在過(guò)去兩周，對(duì)事物專(zhuān)注有困難，例如閱讀或者看電視時(shí)（單選題）
A 從來(lái)沒(méi)有
B 偶爾幾天有
C 經(jīng)常有（過(guò)去2周里，多于1周有）
D 幾乎每天有
Q19. 在過(guò)去兩周，動(dòng)作或說(shuō)話(huà)速度緩慢到別人已經(jīng)覺(jué)察，或正好相反煩躁或坐立不安、動(dòng)來(lái)動(dòng)去的情況更勝于平常（單選題）
A 從來(lái)沒(méi)有
B 偶爾幾天有
C 經(jīng)常有（過(guò)去2周里，多于1周有）
D 幾乎每天有
Q20. 在過(guò)去兩周，有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭（單選題）
A 從來(lái)沒(méi)有
B 偶爾幾天有
C 經(jīng)常有（過(guò)去2周里，多于1周有）
D 幾乎每天有
Q21. 獨(dú)生子女（單選題）
是
否
Q22. 單親家庭（單選題）
是
否
Q23. 家庭經(jīng)濟(jì)情況（單選題）
很好
較好
一般
較差
困難
Q24. 父母關(guān)系（單選題）
和睦
不和
分居
離異
其他
Q25. 家庭氣氛（單選題）
和諧
普通
欠和諧
沉悶
其他
Q26. 近期遠(yuǎn)離家人不能團(tuán)聚（單選題）
沒(méi)有
發(fā)生過(guò)，沒(méi)有影響
發(fā)生過(guò)，輕度影響
發(fā)生過(guò)，中度影響
發(fā)生過(guò)，重度影響
發(fā)生過(guò)，極重影響
Q27. 近期和父母發(fā)生爭(zhēng)吵或矛盾沖突（單選題）
沒(méi)有
發(fā)生過(guò)，沒(méi)有影響
發(fā)生過(guò)，輕度影響
發(fā)生過(guò)，中度影響
發(fā)生過(guò)，重度影響
發(fā)生過(guò)，極重影響
Q28. 假期里對(duì)自己影響較大的生活事件（如有，請(qǐng)描述發(fā)生時(shí)間、事情的經(jīng)過(guò)以及對(duì)你的影響）（單選題）
無(wú)
有
Q29. 對(duì)于我們這次的調(diào)查主題，您認(rèn)為還有什么不足？（填空題）
