Q1. 請問您的性別是什么?(單選題)
Q2. 您的年齡:(單選題)
Q3. 住院號(填空題)
Q4. 主管醫(yī)生(填空題)
Q5. 肩部活動受限(單選題)
是
否
Q6. 肘部活動受限(單選題)
是
否
Q7. 腕部活動受限(單選題)
是
否
Q8. 手指活動受限(單選題)
是
否
Q9. 手臂活動受限(單選題)
是
否
Q10. 上肢活動受限(單選題)
是
否
Q11. 乳房腫脹(單選題)
是
否
Q12. 胸壁腫脹(單選題)
是
否
Q13. 沉重(單選題)
是
否
Q14. 僵硬(單選題)
是
否
Q15. 緊繃感(單選題)
是
否
Q16. 皮膚增厚(單選題)
是
否
Q17. 不靈活(單選題)
是
否
Q18. 麻木(單選題)
是
否
Q19. 觸痛(單選題)
是
否
Q20. 疼痛/隱痛/酸痛(單選題)
是
否
Q21. 發(fā)紅(單選題)
是
否
Q22. 皮溫升高(單選題)
是
否
Q23. 起水泡(單選題)
是
否
Q24. 燒灼痛(單選題)
是
否
Q25. 刺痛(單選題)
是
否
Q26. 針扎樣感覺(單選題)
是
否
Q27. 患肢無力(單選題)
是
否
Q28. 患肢疲乏(單選題)
是
否
Q29. 請問,您還有其他建議嗎?(填空題)