Q1. 你是（單選題）
Q2. 您的年齡階段？（單選題）
Q3. 學(xué)歷：（單選題）
Q4. 您的社會身份是？（單選題）
Q5. 您的戶籍所在地:（單選題）
A.本區(qū)
B.上海市其它區(qū)縣
C.外省市:
Q6. 您的居住狀態(tài)是：（單選題）
與子女親友一起生活
僅與伴侶一起生活
獨居
其他
Q7. 使用以上服務(wù)設(shè)施時是否存在以下問題：（多選題）
無問題
離家遠(yuǎn)
服務(wù)功能不豐富
場地太小
其他
Q8. 您認(rèn)為本村應(yīng)該加強或增加的養(yǎng)老服務(wù)功能設(shè)施是什么?（多選題）
鄉(xiāng)村長者照護之家等照料設(shè)施
遠(yuǎn)程醫(yī)療衛(wèi)生中心等專業(yè)醫(yī)療設(shè)施
健身步道等體育鍛煉設(shè)施
老年學(xué)校等文化設(shè)施
智能公交站等出行設(shè)施
其他
Q9. 您是否愿意在本村養(yǎng)老?（您是否愿意接長輩來本村養(yǎng)老）（單選題）
愿意
不愿意（如果可以請注明原因）
Q10. 您認(rèn)為在本村養(yǎng)老的主要優(yōu)勢是什么?（多選題）
設(shè)施齊全
醫(yī)療專業(yè)
環(huán)境優(yōu)美
交通便利，便于出行或子女接送
陪護條件好
同齡人多，交流方便
離家近
其他
Q11. 您認(rèn)為目前養(yǎng)老服務(wù)存在什么問題（多選題）
設(shè)施不夠
服務(wù)人員不夠
服務(wù)水平不高
費用高
其他
