Q1. 請(qǐng)問您的性別是？（單選題）
Q2. 姓名（填空題）
Q3. 出生年月（填空題）
Q4. 監(jiān)護(hù)人1（填空題）
Q5. 監(jiān)護(hù)人2（填空題）
Q6. 目前狀況（已康復(fù)/恢復(fù)期）（填空題）
Q7. 是否為特異性體質(zhì)（如嚴(yán)重過敏等）（單選題）
否
是
Q8. 是否患有身體重要器官或組織的器質(zhì)性疾?。ㄈ鐕?yán)重的心臟病、心肌病、腦血管病、肝臟病、腎臟病、肺與支氣管病、內(nèi)分泌病等）（單選題）
否
是
Q9. 醫(yī)院診斷疾病名稱或過敏物、依賴物名稱（填空題）
Q10. 目前狀況（已康復(fù)/恢復(fù)期）（填空題）
Q11. 是否患有血液?。ㄈ绨籽 ?yán)重的貧血性疾病和出血性疾病等）（單選題）
否
是
Q12. 醫(yī)院診斷疾病名稱或過敏物、依賴物名稱（填空題）
Q13. 曾患何種疾?。ㄉ硇模ㄌ羁疹}）
Q14. 是否患有彌漫性結(jié)締組織疾?。ㄈ缂t斑狼瘡、皮肌炎、多發(fā)性肌炎等）（單選題）
否
是
Q15. 醫(yī)院診斷疾病名稱或過敏物、依賴物名稱（填空題）
Q16. 目前狀況（已康復(fù)/恢復(fù)期）（填空題）
Q17. 是否患有器質(zhì)性精神病： ? ? ? 腦器質(zhì)性精神障礙（如癲癇性精神障礙，腦外傷性精神障礙等） ? ? ? 軀體（如內(nèi)臟、內(nèi)分泌、代謝、營養(yǎng)、中毒等）疾患伴發(fā)的精神障礙）（單選題）
否
是
Q18. 醫(yī)院診斷疾病名稱或過敏物、依賴物名稱（填空題）
Q19. 目前狀況（已康復(fù)/恢復(fù)期）（填空題）
Q20. 是否患有神經(jīng)癥（如抑郁癥、焦慮癥、恐怖癥、神經(jīng)衰弱）、多動(dòng)癥、自閉癥、夜游癥、癔病等（單選題）
否
是
Q21. 醫(yī)院診斷疾病名稱或過敏物、依賴物名稱（填空題）
Q22. 目前狀況（已康復(fù)/恢復(fù)期）（填空題）
Q23. 是否有精神活性物質(zhì)濫用和依賴（如藥物、酒等）（單選題）
否
是
Q24. 醫(yī)院診斷疾病名稱或過敏物、依賴物名稱（填空題）
Q25. 目前狀況（已康復(fù)/恢復(fù)期）（填空題）
Q26. 是否患有傳染?。ㄈ绶谓Y(jié)核、急慢性肝炎等）（單選題）
否
是
Q27. 醫(yī)院診斷疾病名稱或過敏物、依賴物名稱（填空題）
Q28. 目前狀況（已康復(fù)/恢復(fù)期）（填空題）
Q29. 是否有意外傷害導(dǎo)致的組織器官損傷或畸形等（單選題）
否
是
Q30. 醫(yī)院診斷疾病名稱或過敏物、依賴物名稱（填空題）
Q31. 目前狀況（已康復(fù)/恢復(fù)期）（填空題）
Q32. 是否有其他影響正常生活、學(xué)習(xí)、活動(dòng)的先天畸形或疾病等（單選題）
否
是
Q33. 醫(yī)院診斷疾病名稱或過敏物、依賴物名稱（填空題）
Q34. 目前狀況（已康復(fù)/恢復(fù)期）（填空題）
Q35. 是否有其他疾病或在什么時(shí)間因何疾病做過手術(shù)（請(qǐng)寫具體）（單選題）
否
是
Q36. 醫(yī)院診斷疾病名稱或在什么時(shí)間因何疾病做過何種手術(shù)（填空題）
Q37. 目前狀況（已康復(fù)/恢復(fù)期）（填空題）
Q38. 因疾病原因監(jiān)護(hù)人要求不能參加何種活動(dòng)（填空題）
Q39. 家長意見（填空題）
Q40. 家長簽名（填空題）
Q41. 日期（填空題）
Q42. 您對(duì)我們的服務(wù)有什么意見和建議？（請(qǐng)您具體說明）（填空題）
Q43. 非常感謝您的填寫，您有什么建議都可以填進(jìn)下框內(nèi)（填空題）
Q44. 非常感謝您的填寫，您有什么建議都可以填進(jìn)下框內(nèi)（填空題）
Q45. 對(duì)于我們本次調(diào)查，您認(rèn)為還有什么需要改善的建議？（填空題）
Q46. 請(qǐng)寫出您對(duì)我們有什么建議？（填空題）
Q47. 請(qǐng)寫出您對(duì)我們有什么建議？（填空題）
Q48. 請(qǐng)寫出您對(duì)我們有什么建議？（填空題）
Q49. 希望您對(duì)我們的服務(wù)提出改善建議。（請(qǐng)您具體說明）（填空題）
Q50. 希望您對(duì)我們的服務(wù)提出改善建議。（請(qǐng)您具體說明）（填空題）
Q51. 您對(duì)我們的服務(wù)有什么意見和建議？（請(qǐng)您具體說明）（填空題）
