Q1. 您的年齡段是？（單選題）
Q2. 您的婚姻情況（單選題）
Q3. 您的最高學(xué)歷（含目前在讀）是？（單選題）
Q4. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q5. 您的姓名：（填空題）
Q6. 您的現(xiàn)居地：（單選題）
市區(qū)
縣城
農(nóng)村
鄉(xiāng)鎮(zhèn)
Q7. 您家人是否有下列消化系統(tǒng)性的疾病：（單選題）
慢性胃炎
胃糜爛
胃潰瘍
十二指腸潰瘍
功能性胃腸病
暫不清楚
否
Q8. 您以前做過哪些幽門螺旋桿菌檢查：（多選題）
快速尿素酶檢測(cè)
血清IgG抗體檢查
糞便Hp抗原檢查
抗體分型檢測(cè)
尿素C13呼氣試驗(yàn)
尿素C14呼氣試驗(yàn)
胃鏡檢查
無
Q9. 您是否做過胃鏡檢查：（單選題）
是；結(jié)果是：
否
Q10. 您是否做過尿素C13呼氣試驗(yàn)：（單選題）
是；DOB值：
否
Q11. 您是否做過尿素C14呼氣試驗(yàn)：（單選題）
是；DOB值：
否
Q12. 您一年內(nèi)曾殺菌幾次治療幽門螺旋桿菌：（單選題）
0次
1次
2次
3次
4次
Q13. 您有以下哪些不良的生活習(xí)慣：（多選題）
常辛辣飲食
常食肥甘厚味
常高鹽高酯飲食
常吸煙飲酒
常熬夜疲勞過度
常飲綠茶
就餐時(shí)常共用餐具
定期消毒家中餐具
無
Q14. 您有以下哪些明顯的臨床表現(xiàn)：（多選題）
腹脹
腹痛
惡心
嘔吐
反酸
燒心
呃逆
噯氣
食欲不振納差
口腔異味或有口臭
神疲乏力
大便黏滯不爽
大便干結(jié)
大便溏或不成形
無
Q15. 您曾經(jīng)用過以下哪種藥物根除HP：（多選題）
奧美拉唑
雷貝拉唑
蘭索拉唑
泮托拉唑
阿莫西林
四環(huán)素
克拉霉素
左氧氟沙星
呋喃唑酮
甲硝唑
枸櫞酸鉍鉀
無
Q16. 您服用過哪些中藥來治療幽門螺旋桿菌感染：（多選題）
中成藥
中藥湯劑
中藥單劑
其他
Q17. 您此外還患有哪些疾?。海ǘ噙x題）
糖尿病
代謝綜合征
心腦血管疾病
其他
無
Q18. 舌苔脈象：（填空題）
Q19. 您的聯(lián)系方式？（qq,微信或手機(jī)號(hào)碼）（填空題）
