Q1. 請問您的性別（單選題）
Q2. 您的年齡在（單選題）
Q3. 姓名 *（填空題）
Q4. 民族 *（填空題）
Q5. 身份證號 *（填空題）
Q6. 聯(lián)系方式（手機(jī)號） *（填空題）
Q7. 戶籍所在地 *（填空題）
Q8. 現(xiàn)住址 *（填空題）
Q9. 工作單位及地址 *（填空題）
Q10. 健康信息（填空題）
Q11. 體溫 *（填空題）
Q12. 是否有以下身體癥狀 *（單選題）
A:發(fā)熱
B:咳嗽
C:呼吸困難
D:乏力
E:腹瀉
F:沒有以上癥狀
Q13. 前十五日內(nèi)外地活動情況 *（填空題）
Q14. 前15日內(nèi)是否去過重點(diǎn)疫區(qū)或接觸過來自重點(diǎn)疫區(qū)的人 *（單選題）
A:接觸過
B:未接觸過
Q15. 所在小區(qū)/村鎮(zhèn)是否有確診病例 *（單選題）
A:有
B:沒有
Q16. 何地來北海 *（填空題）
Q17. 緊急聯(lián)系人姓名 *（填空題）
Q18. 請您留下您的聯(lián)系電話（填空題）
