Q1. 您年級(jí)是？（單選題）
Q2. 您的家庭月收入為（單選題）
Q3. 填表日期：（填空題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 今天的晨檢體溫（填空題）
Q6. 今天的午檢體溫:（填空題）
Q7. 您當(dāng)下的身體狀況:（單選題）
健康
良好
體溫超過37.3度，伴有咳嗽、打噴嚏咽喉痛、乏力，不明原因腹瀉，呼吸困難等癥狀
其他
Q8. 您家人當(dāng)下的身體狀況:（單選題）
健康
良好
體溫超過37.3度，伴有咳嗽，打噴嚏，咽喉痛，乏力，不明原因腹瀉，呼吸困難等癥狀
其他
Q9. 您的當(dāng)下位置地址:（填空題）
Q10. 2020年1月10日后是否出入廣西（單選題）
是
否
Q11. 2020年1月16日后是否接觸過湖北武漢來訪人員？（單選題）
是
否
Q12. 是否出入溫州、東南亞境，家中是否有往返北流與溫州的人員？（東南亞國(guó)家指泰國(guó)，緬甸，老撾，新加坡，馬來西亞，柬埔寨，菲律賓，越南）（單選題）
是
否
Q13. 2020年1月16日后是否接觸過疑似或確診的新冠肺炎人員？（單選題）
是
否
Q14. 您是否屬于我市出入境東南亞國(guó)家的人員（東南亞國(guó)家指泰國(guó)、緬甸、老撾、新加坡、馬來西亞、柬埔寨、菲律賓、越南）和從溫州返北流以及從溫州來北流的人員”（單選題）
是
否
Q15. 您的直系親屬（爸爸媽媽哥哥姐姐弟弟妹妹）是否屬于東南亞境過來的人員或者是否從溫州往返北流？（單選題）
是
否
Q16. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系電話（填空題）
