Q1. 您的年級？（單選題）
Q2. 請選擇您的性別？（單選題）
Q3. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q4. 學(xué)校（填空題）
Q5. 姓名（填空題）
Q6. 有無接觸過疑似病例（填空題）
Q7. 近14天是否離薊（填空題）
Q8. 離薊時(shí)間（填空題）
Q9. 去往何地（填空題）
Q10. 到薊時(shí)間（填空題）
Q11. 返薊交通方式（填空題）
Q12. 乘坐公共交通工具的車次，航班，座位號（填空題）
Q13. 本人近14天內(nèi)有無就診病史（填空題）
Q14. 身份證號（填空題）
Q15. 有無接觸過發(fā)熱病人（填空題）
Q16. 本人近14天內(nèi)有無發(fā)熱或呼吸道癥狀（填空題）
Q17. 有無接觸過確診病例（填空題）
Q18. 當(dāng)日體溫情況（填空題）
Q19. 健康監(jiān)測日期（填空題）
Q20. 填報(bào)人（填空題）
Q21. 與被填人關(guān)系（填空題）
Q22. 上述情況是否屬實(shí)（填空題）
Q23. 請您留下您的聯(lián)系電話（填空題）
Q24. 聯(lián)系方式（填空題）
