Q1. 您的婚姻狀況？（單選題）
Q2. 您所居住地點(diǎn)事？（單選題）
Q3. 您所在的職位是：（單選題）
Q4. 身體狀況：（單選題）
健康
疑似感染
確認(rèn)感染
Q5. 您的姓名：（填空題）
Q6. 您的地理位置:（填空題）
Q7. 返京時(shí)間：（單選題）
14日內(nèi)未離京
返京日期：
尚未返京且返京日期待定
Q8. 返京出發(fā)地點(diǎn)：（填空題）
Q9. 返京交通工具：（單選題）
自駕
飛機(jī)
火車
其他
Q10. 十四日內(nèi)是否與湖北地區(qū)或其他重疫區(qū)人員有過較為密切的接觸？（單選題）
是
否
Q11. 是否居家進(jìn)行自我隔離？（單選題）
是
否
Q12. 開始隔離日期：（填空題）
Q13. 隔離地點(diǎn)：（填空題）
Q14. 今日體溫：（填空題）
Q15. 身邊家屬身體狀況：（單選題）
健康
疑似感染
確認(rèn)感染
