Q1. 您的受教育程度？（單選題）

Q2. 工作年限（單選題）

Q3. 孩子姓名：（填空題）

Q4. 孩子學(xué)號(hào)：【只需填寫 1位或 2位數(shù)字】 學(xué)號(hào)如9或30（填空題）

Q5. 學(xué)生目前所在區(qū)域有無(wú)變動(dòng)？ 無(wú)變動(dòng)，則選擇【無(wú)】，并告知當(dāng)前所在位置，如“東莞常平”。 有變動(dòng)，則選擇【有】，并請(qǐng)告知：何時(shí)何地出發(fā)，何時(shí)到達(dá)何地，交通工具是什么？如“2月18日下午5:00從廣西桂林出發(fā)，2月18日晚上11:00到達(dá)東莞常平，自駕?！保▎芜x題）

• 無(wú)

• 有

Q6. 【重點(diǎn)信息采集】 今天的你或同住家庭成員屬于以下哪種情況？ 【注意：如屬于前6種情況之一的，請(qǐng)于明天上午10：00前填寫好微信群中的（疫情防控信息調(diào)查）問(wèn)卷】 以下選項(xiàng)所提及的，①疫情重點(diǎn)地區(qū)指：湖北省、浙江溫州；②疫情重點(diǎn)關(guān)注地區(qū)指：河南信陽(yáng)、安徽阜陽(yáng)等2個(gè)城市（單選題）

• 從 疫情重點(diǎn)地區(qū)或疫情重點(diǎn)關(guān)注地區(qū) 回到東莞的

• 接觸過(guò) 來(lái)自疫情重點(diǎn)地區(qū)或疫情重點(diǎn)關(guān)注地區(qū) 人員的

• 接觸過(guò) 疑似病例或確診病例 的

• 【本人】出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀需就醫(yī) 的

• 到 疫情重點(diǎn)地區(qū)或疫情重點(diǎn)關(guān)注地區(qū) 出行的

• 【本人】解除居家隔離 或 集中隔離的，或 原有異常癥狀已消除 的

• 以上都不是

Q7. 【新境信息采集】學(xué)生近14天內(nèi)（即從2月8日起）有無(wú)離開(kāi)東莞出行過(guò)？ 若有，請(qǐng)告知詳情（包括時(shí)間、地點(diǎn)、人物、交通工具）（單選題）

• 無(wú)

• 有

Q8. 【新增信息采集】學(xué)生及其家屬 ?近14天內(nèi)（即2月23日至今）有無(wú)韓國(guó)、伊朗、意大利、日本四國(guó)的旅居史？若有，請(qǐng)標(biāo)明人物、時(shí)間、國(guó)家及原因。（單選題）

• 無(wú)

• 有

Q9. 目前學(xué)生身體健康狀況（單選題）

• 無(wú)異常，身體健康

• 發(fā)熱

• 咳嗽

• 氣促

• 多種或其他癥狀

Q10. 學(xué)生今天有無(wú)接觸“近14天出入過(guò)湖北地區(qū)的人員”？（單選題）

• 有

• 無(wú)

Q11. 學(xué)生今天有無(wú)接觸過(guò)“疑似病例/確診病例”？（單選題）

• 有

• 無(wú)

Q12. 學(xué)生 ? 近14天內(nèi) ?有無(wú) 乘坐長(zhǎng)途公共交通工具？（單選題）

• 有

• 無(wú)

Q13. 學(xué)生是否為 ?重點(diǎn)人群？ 重點(diǎn)人群指：去過(guò)湖北地區(qū)；或與湖北疫情防控重點(diǎn)地區(qū)人員有接觸的學(xué)生。（單選題）

• 是

• 否

Q14. 同住家庭成員有無(wú) ?重點(diǎn)人群？ 【共同居住生活的人，如：父母、長(zhǎng)輩、保姆、從湖北來(lái)暫住的親戚等】（單選題）

• 無(wú)

• 有-1.有疑似癥狀

• 有-2.有近14天曾到過(guò)湖北

• 有-3.最近14天接觸過(guò)“近14天出入過(guò)湖北地區(qū)的人員”

• 有-4.最近14天曾接觸過(guò)“疑似病例或確診病例”

Q15. 您的聯(lián)系方式（填空題）