Q1. 您家庭月收入是多少？（單選題）
Q2. 文化程度（單選題）
Q3. 您的性別是？（單選題）
Q4. 學(xué)生姓名: *（填空題）
Q5. *（單選題）
○男
○女
Q6. 你的班級(jí)（填空題）
Q7. 是否低保家庭? *（單選題）
○是
○否
Q8. 是否孤兒? *（單選題）
○是
○否
Q9. 是否單親家庭子女? *（單選題）
○是
○否
Q10. 是否殘疾人子女? *（單選題）
○是
○否
Q11. 本人是否殘疾? *（單選題）
○是
○否
Q12. 殘疾類別 *（單選題）
○視力殘疾
○聽力殘疾
○智力殘疾
○其他殘疾
Q13. 是否父母喪失勞動(dòng)能力? *（單選題）
○是
○否
Q14. 是否家中有大病患者? *（單選題）
○是
○否
Q15. 是否烈士子女 *（單選題）
○是
○否
Q16. 家庭人均年收入?（全家年總收入除以全家人口數(shù)，單位:元） *（填空題）
Q17. 家庭主要收入來源類型 *（單選題）
○工資
○務(wù)農(nóng)
○經(jīng)商
○自謀職業(yè)收入
○其它
Q18. 家庭是否遭受自然災(zāi)害 *（單選題）
○是
○否
Q19. 自然災(zāi)害具體情況描述 *（填空題）
Q20. 家庭是否遭受突發(fā)意外事件 *（單選題）
○是
○否
Q21. 突發(fā)意外事件具體描述 *（填空題）
Q22. 家庭是否有欠債 *（單選題）
○是
○否
Q23. 家庭欠債原因 *（填空題）
Q24. 家庭人口數(shù)? *（填空題）
Q25. 贍養(yǎng)人口數(shù)? *（填空題）
Q26. 是否低收入家庭?（需有民政部門認(rèn)證） *（單選題）
○是
○否
Q27. 是否脫貧家庭學(xué)生? *（單選題）
○是
○否
Q28. 是否脫貧不穩(wěn)定家庭學(xué)生? *（單選題）
○是
○否
Q29. 是否邊緣易致貧家庭學(xué)生? *（單選題）
○是
○否
Q30. 是否特困供養(yǎng)家庭? *（單選題）
○是
○否
Q31. 是否其他困難家庭? *（單選題）
○農(nóng)村特困供養(yǎng)
○農(nóng)村低保戶
○建檔立卡
○其他（須有證明材料）
○否
