Q1. 您的家居住地是？（單選題）

Q2. 您的家庭背景？（單選題）

Q3. 您的姓名：（填空題）

Q4. 您所在的部門：（單選題）

• 生產(chǎn)部一樓

• 生產(chǎn)部二、三樓

• 安全部（包括安保）

• 質(zhì)量部

• 計(jì)劃部

• 倉(cāng)庫(kù)部（包括搬運(yùn)工）

• 工程部

• 其他部門（職能、行政、飯?zhí)?、保潔、司機(jī)）

Q5. 國(guó)慶節(jié)日前后期間是否有計(jì)劃離開廣州（回家/返鄉(xiāng)/旅游）？ （2021年9月29日-10月7日期間）（單選題）

• 是

• 否

Q6. 您計(jì)劃將前往的地方是？（省/市/區(qū)）（填空題）

Q7. 您計(jì)劃將出行的日期是？（填空題）

Q8. 您計(jì)劃在出行的目的地逗留幾天？（填空題）

Q9. 您計(jì)劃什么時(shí)候返回從化？（填空題）

Q10. 目前已經(jīng)完成了第幾針疫苗接種？（單選題）

• 第一針

• 第二針

• 第三針

• 暫未接種

Q11. 注意事項(xiàng)： 1. 本人對(duì)以上問題如實(shí)作答； 2. 外出戴口罩，勤洗手； 3. 不到中高風(fēng)險(xiǎn)疫情區(qū)域； 4. 避免到人群密集的地方； 5. 根據(jù)政府安排積極接種疫苗；（單選題）

• 我已知悉并遵守以上事項(xiàng)

Q12. 下圖公司結(jié)合廣州防疫管理政策的疫情復(fù)工要求， 請(qǐng)大家仔細(xì)核對(duì)出行地區(qū)復(fù)工安排：（單選題）

• 我已認(rèn)真核實(shí)防疫復(fù)工要求

Q13. 非常感謝您的填寫，您有什么建議都可以填進(jìn)下框內(nèi)（填空題）