Q1. 您的家庭收入為？（單選題）
Q2. 您的手機(jī)號(hào)碼？（填空題）
Q3. 請(qǐng)問您國慶節(jié)期間是否有離穗（廣州）？（單選題）
有
沒有
Q4. 請(qǐng)選擇日期：計(jì)劃反穗（廣州）時(shí)間（填空題）
Q5. 您反穗（廣州）的交通工具是什么？（單選題）
自駕（小車，含拼車）有的話，請(qǐng)?zhí)顚戃嚺?/p>
火車/高鐵（有的話，請(qǐng)?zhí)顚戃嚧危?/p>
飛機(jī)（有的話，請(qǐng)?zhí)顚懞桨嗵?hào)）
長途客車（有的話，請(qǐng)?zhí)顚戃嚺疲?/p>
其它
Q6. 您近14天是否有接觸疑似病例或確診病例？（入境，國內(nèi)高風(fēng)險(xiǎn)，國內(nèi)中風(fēng)險(xiǎn)人員）（單選題）
是
否
Q7. 您14天內(nèi)是否有途徑/停留中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)？（包括轉(zhuǎn)機(jī)，轉(zhuǎn)車等）（單選題）
是（有途徑請(qǐng)?zhí)顚懻f明）
是（有停留請(qǐng)?zhí)顚懻f明）
否
Q8. 當(dāng)前身體健康情況，是否有咳嗽，發(fā)熱等不適癥狀？（多選題）
身體無異樣
有發(fā)燒，咳嗽等癥狀，經(jīng)診斷非新冠肺炎
疑似未確診
已確診為新冠肺炎
Q9. 對(duì)于我們本次調(diào)查，您認(rèn)為還有什么需要改善的建議？（填空題）
Q10. 請(qǐng)您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
