Q1. 您(被調(diào)查者)的性別:（單選題）
Q2. 您家庭居住地是？（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 今日居住地址（詳細(xì)到門牌號(hào)嗎）例如：四川省成都市邛崍市臨邛鎮(zhèn)南江村1組（填空題）
Q5. 您的地理位置：（填空題）
Q6. 你今日是否離開過(guò)居住地：（若是請(qǐng)?zhí)顚懙竭^(guò)什么地方？）（單選題）
是
否
Q7. 你的體溫是否正常：（單選題）
正常
否
Q8. 你的健康碼顏色（單選題）
綠色
黃色
紅色
Q9. 與你密切接觸者是否有一下現(xiàn)象（多選題）（多選題）
疑似新冠病毒肺炎
確診新冠病毒肺炎
發(fā)燒
感冒
均無(wú)
Q10. 你是否去過(guò)或者途徑過(guò)中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域或者管控區(qū)（單選題）
是
否
Q11. 本人鄭重承諾今日所填信息全部屬實(shí)，是作為入校工作學(xué)習(xí)的依據(jù)。請(qǐng)不要瞞報(bào)，亂報(bào)。（單選題）
本人鄭重承諾信息真實(shí)有效
信息有效
Q12. 請(qǐng)您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
