Q1. 您的婚姻狀況（單選題）

Q2. 您的職業(yè)是？（單選題）

Q3. 您家庭居住地是？（單選題）

Q4. 您的姓名:（填空題）

Q5. 你與你的家屬今天體溫是否正常（早、晚）（單選題）

• 正常

• 異常

Q6. 你與你的家屬有無咳嗽？（如有，請說明具體情況）（單選題）

• 有

• 無

Q7. 你與你的家屬有無其他異常情況？如有異常，請說明（單選題）

• 正常

• 異常

Q8. 家人/同住人員有無出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者？如有，請描述患者姓名、診治情況、與你的關系（單選題）

• 有

• 無

Q9. 近期你是否接觸過疫情“五類人員”（確診病例、疑似病例、無癥狀感染者、發(fā)熱癥狀者、密切接觸者）?如是，請說明具體情況。（單選題）

• 是

• 否

Q10. 今天，您的健康碼是（單選題）

• 綠碼

• 黃碼

• 紅碼

Q11. 近期你是否從境外、國內中高風險地區(qū)返樂？如是，請說明具體情況。（單選題）

• 是

• 否

Q12. 近期你是否與從境外、國內中高風險地區(qū)返樂的人（包括家人）有過接觸？如有，請說明具體情況。（單選題）

• 有接觸

• 無接觸

Q13. 你現(xiàn)在是否在溫州地區(qū)?如否，請寫清離溫的時間、交通方式（汽車、火車、飛機寫清楚班次），擬定回溫的日期。（如小明7月19日乘飛機G3490離溫去某某省某某市某某縣，擬定回溫時間7月23日）（單選題）

• 是

• 否

Q14. 你是否從溫州外返溫?如是，寫清楚姓名、返溫交通方式，汽車、火車、飛機寫清楚班次。如小明星7月23日乘飛機G3490回溫，到溫州時間7月24日。（單選題）

• 是

• 否

Q15. 你的溫州防疫碼是否正常？如否，請說明。（單選題）

• 是

• 否

Q16. 9月4日以來你與同住人員有無重慶市、貴州省、甘肅省、四川省、湖北省、河北省旅居史？如有，請說明。（多選題）

• 有

• 無

Q17. 9月22日以來你與你的同住人員有無義烏旅居史？如有，請說明。（單選題）

• 有

• 無