Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的年齡有多大？（單選題）
Q2. 您的感情狀況（單選題）
Q3. 您的年級(jí)？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 本人假期期間是否離青（單選題）
是
否
Q6. 離青目的地（X省X市X區(qū)/縣）（填空題）
Q7. 返青時(shí)間（X日X時(shí)）（填空題）
Q8. 是否已完成本人返青后5天3次核酸檢測(cè)（單選題）
是
否
Q9. 本人假期期間是否有發(fā)熱、干咳、腹瀉等不適癥狀（單選題）
是
否
Q10. 假期期間本人是否接觸過(guò)外地返青人員（單選題）
是
否
Q11. 共同居住人假期期間是否離青（單選題）
是
否
Q12. 離青目的地（X省X市X區(qū)/縣）（填空題）
Q13. 返青時(shí)間（X月X日X時(shí)）（填空題）
Q14. 是否已完成共同居住人返青后，本人及共同居住人3天2次核酸檢測(cè)（單選題）
是
否
Q15. 共同居住人假期期間是否有發(fā)熱、干咳、腹瀉等不適癥狀（單選題）
是
否
Q16. 假期期間共同居住人是否接觸過(guò)外地返青人員（單選題）
是
否
