Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您的年級是？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 年齡(XX歲,或XX月)（填空題）
Q5. 新冠十大癥狀（單選題）
有
無
Q6. 病情及初步診斷:（填空題）
Q7. 已處置情況（填空題）
Q8. 預(yù)計來院日期（填空題）
Q9. 預(yù)計來院時間（填空題）
Q10. 閉環(huán)送患者來發(fā)熱門診工作人員姓名（填空題）
Q11. 閉環(huán)送患者來發(fā)熱門診工作人員聯(lián)系方式（填空題）
Q12. 閉環(huán)接患者返回居住地工作人員姓名（填空題）
Q13. 閉環(huán)接患者返回居住地工作人員聯(lián)系方式（填空題）
Q14. 填表人姓名（填空題）
Q15. 人員分類（單選題）
成人
兒童
Q16. 來院前所在詳細(xì)地址(需要具體到房號)（填空題）
Q17. 今日核酸檢測情況（單選題）
未采集標(biāo)本
已采集標(biāo)本，結(jié)果未出
結(jié)果陰性
Q18. 昨日核酸核酸檢測情況（單選題）
未采集標(biāo)本
已采集標(biāo)本，結(jié)果未出
結(jié)果陰性
Q19. 前天核酸檢測情況（單選題）
未采集標(biāo)本
結(jié)果陰性
Q20. 聯(lián)系方式（填空題）
