Q1. 你是（單選題）
Q2. 您的年齡段（單選題）
Q3. 您目前的職業(yè)？（單選題）
Q4. 您的婚姻狀況？（單選題）
Q5. 是否接受過心理咨詢：（單選題）
是
否
Q6. 尋求咨詢的主要原因：（多選題）
失眠
抑郁情緒
焦慮情緒
人際關(guān)系困擾
家庭關(guān)系困擾
婚姻及親密關(guān)系問題
職業(yè)規(guī)劃
學(xué)業(yè)壓力
自我成長(zhǎng)探索
突發(fā)重大生活事件
經(jīng)醫(yī)院診斷，需心理咨詢輔助
其它
Q7. 是否接受過精神科的診斷或治療：（填空題）
Q8. 姓名（填空題）
Q9. 是否有過自殺行為或想法：（單選題）
是
否
Q10. 可用于咨詢的時(shí)間段：（多選題）
周末
工作日晚上
工作日白天
Q11. 緊急聯(lián)系人信息：（填空題）
Q12. 對(duì)咨詢的期待和目標(biāo)：（填空題）
Q13. 如有疑問或補(bǔ)充，可填寫：（填空題）
Q14. 請(qǐng)?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）
