Q1. 您的家居住地是？（單選題）

Q2. 您的工作年限是多久？（單選題）

Q3. 你所在的年級(jí)（單選題）

Q4. 您的姓名（真實(shí)姓名）：（填空題）

Q5. 離津事由（如計(jì)劃外出，請(qǐng)?zhí)顚懘隧?xiàng)）（填空題）

Q6. 前往目的地：（如計(jì)劃外出，請(qǐng)?zhí)顚懘隧?xiàng)）（填空題）

Q7. 在津詳細(xì)居?。ń值?、具體住址+門牌號(hào)）（填空題）

Q8. 目的地地風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：（如計(jì)劃外出，請(qǐng)?zhí)顚懘隧?xiàng)）（單選題）

• 高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)

• 中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)

• 低風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)

• 無

Q9. 預(yù)計(jì)離津時(shí)間：（如計(jì)劃外出，請(qǐng)?zhí)顚懘隧?xiàng)）（填空題）

Q10. 預(yù)計(jì)返津時(shí)間：（如計(jì)劃外出，請(qǐng)?zhí)顚懘隧?xiàng)）（填空題）

Q11. 離津出行方式：（如計(jì)劃外出，請(qǐng)?zhí)顚懘隧?xiàng)）（單選題）

• 高鐵

• 飛機(jī)

• 自駕

• 大巴車

Q12. 離津交通說明(列車班次/航班號(hào)/車牌照號(hào))：（如計(jì)劃外出，請(qǐng)?zhí)顚懘隧?xiàng)）（填空題）

Q13. 其他說明事項(xiàng)：（如有其他情況，請(qǐng)?zhí)顚懘隧?xiàng)）（填空題）

Q14. 自何地來津：（如外地返津，請(qǐng)寫填此項(xiàng)）（填空題）

Q15. 11-1、自何地來津（街道、具體住址+門牌號(hào)）：（如外地返津，請(qǐng)寫填此項(xiàng)）（填空題）

Q16. 返津地風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：（如外地返津，請(qǐng)?zhí)顚懘隧?xiàng)）（單選題）

• 高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)

• 中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)

• 低風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)

• 無

Q17. 返津時(shí)間：（如外地返津，請(qǐng)?zhí)顚懘隧?xiàng)）（填空題）

Q18. 到津時(shí)間：（如外地返津，請(qǐng)?zhí)顚懘隧?xiàng)）（填空題）

Q19. 返津交通方式：（如外地返津，請(qǐng)?zhí)顚懘隧?xiàng)）（單選題）

• 高鐵

• 飛機(jī)

• 自駕

• 大巴車

Q20. 返津交通說明(列車班次/航班號(hào)/車牌照號(hào))：（如外地返津，請(qǐng)?zhí)顚懘隧?xiàng)）（填空題）

Q21. 返津抵達(dá)住所交通方式：（如外地返津，請(qǐng)?zhí)顚懘隧?xiàng)）（單選題）

• 公交

• 地鐵

• 自駕

• 騎行

Q22. 是否持有核酸檢測(cè)陰性證明（48小時(shí)內(nèi)）：（如外地返津，請(qǐng)?zhí)顚懘隧?xiàng)）（單選題）

• 是

• 否

Q23. 健康碼顏色：（如外地返津，請(qǐng)?zhí)顚懘隧?xiàng)）（填空題）

Q24. 前往目的地（街道、具體住址+門牌號(hào)）：（如計(jì)劃外出，請(qǐng)?zhí)顚懘隧?xiàng)）（填空題）