Q1. 您的性別？（單選題）
Q2. 您的姓名：（填空題）
Q3. 基本信息：（多項(xiàng)填空題）
年齡：
身高：
體重:
Q4. 您是否容易疲勞、乏力？（單選題）
是
否
Q5. 您的情緒狀態(tài)？（單選題）
平和
容易生氣
抑郁
焦慮
Q6. 您的月經(jīng)是否正常（單選題）
是
否
Q7. 您是否脫發(fā)（單選題）
是
否
Q8. 請問您的膚質(zhì)狀態(tài)（單選題）
正常
長痘肌膚
長斑肌膚
敏感肌
Q9. 請問您的睡眠狀態(tài)是？（單選題）
正常
不足
失眠
多夢
淺睡
易醒
入睡困難
Q10. 請問您是否存在以下婦科情況？（多選題）
正常
乳腺小葉增生
乳腺結(jié)節(jié)
子宮肌瘤
卵巢囊腫
Q11. 請問您的生活規(guī)律方面，是否有無以下情況？（多選題）
熬夜
抽煙喝酒
無不良嗜好
Q12. 您是否有以下慢性病（多選題）
無
高血壓
糖尿病
高血脂
高血糖
低血糖
其他：如胃病、便秘、口腔潰瘍、眼睛干澀、手腳冰涼、貧血、掉發(fā)、頭疼、耳鳴、夜尿增多
Q13. 請問您的煙酒狀態(tài)？（多選題）
不吸煙喝酒
抽煙
喝酒
應(yīng)酬多
Q14. 是否常有咽喉不適？（單選題）
是
否
Q15. 您是否有以下情況？（多選題）
生活規(guī)律、正常
容易便秘
容易長口腔潰瘍
Q16. 請問是否有無以下慢性病？（多選題）
無
高血壓
脂肪肝
高血脂
糖尿病
其他：腰酸，頭疼，耳鳴，健忘，夜尿多
Q17. 請問您的皮膚狀態(tài)？（單選題）
正常膚色
發(fā)黃暗沉
蒼白
油膩
Q18. 最想改善或者解決的問題是什么？（填空題）
Q19. 您的手機(jī)號（填空題）
Q20. 對于我們這次的調(diào)查主題，您認(rèn)為還有什么不足？（填空題）
