Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您的年齡段？（單選題）
Q3. 您婚姻狀況是？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 班級（填空題）
Q6. 班主任（填空題）
Q7. 我不喜歡參加學校的課外活動。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴重
Q8. 我心情時好時壞。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴重
Q9. 做作業(yè)必須反復檢查。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴重
Q10. 覺得心里不踏實。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴重
Q11. 我感到苦悶。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴重
Q12. 我感到緊張或容易緊張。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴重
Q13. 我學習勁頭時高時低。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴重
Q14. 我對現在的學校生活感到不適應。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴重
Q15. 我看不慣現在的社會風氣。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴重
Q16. 為保證正確,做事必須做得很慢。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴重
Q17. 我的想法總與別人不一樣。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴重
Q18. 總擔心自己的衣服是否整齊。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴重
Q19. 感到人們對我不友好,不喜歡我。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴重
Q20. 我感到前途沒有希望。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴重
Q21. 我感到坐立不安,心神不定。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴重
Q22. 經常責怪自己。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴重
Q23. 當別人看著我或談論我時,感到不自在。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴重
Q24. 感到別人不理解我,不同情我。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴重
Q25. 我常發(fā)脾氣,想控制但控制不住。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴重
Q26. 覺得別人想占我的便宜。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴重
Q27. 總在想一些不必要的事情。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴重
Q28. 總感到有人在背后談論我。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴重
Q29. 容易哭泣。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴重
Q30. 我覺得對大多數人都不可信任。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴重
Q31. 我對做作業(yè)的熱情忽高忽低。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴重
Q32. 同學考試成績比我高,我感到難過。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴重
Q33. 我不適應老師的教學方法。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴重
Q34. 老師對我不公平。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴重
Q35. 我感到學習負擔很重。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴重
Q36. 我對同學忽冷忽熱。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴重
Q37. 上課時，總擔心老師會提問自己。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴重
Q38. 我無緣無故地突然感到害怕。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴重
Q39. 我對老師時而親近，時而疏遠。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴重
Q40. 總覺得別人在跟我作對。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴重
Q41. 一聽說要考試，心里就感到緊張。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴重
Q42. 我討厭做作業(yè)。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴重
Q43. 家里環(huán)境干擾我的學習。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴重
Q44. 我討厭上學。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴重
Q45. 別的同學穿戴比我好，有錢，我感到不舒服。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴重
Q46. 感到心里煩躁。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴重
Q47. 我常常無精打采，提不起勁來。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴重
Q48. 我感情容易受到別人的傷害。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴重
Q49. 父母對我不公平。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴重
Q50. 明知擔心沒有用，但總害怕考不好。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴重
Q51. 要求別人十全十美。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴重
Q52. 我容易激動和煩惱。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴重
Q53. 同異性在一起時，感到害羞不自在。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴重
Q54. 有想傷害他人或打人的沖動。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴重
Q55. 對父母時而親熱，時而冷淡。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴重
Q56. 我對比我強的同學并不服氣。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴重
Q57. 我討厭考試。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴重
Q58. 心里總覺得有事。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴重
Q59. 常有自殺的念頭。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴重
Q60. 時常與人爭論、抬杠。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴重
