Q1. 您的年齡范圍？（單選題）
Q2. 你所在的年級(jí)？（單選題）
Q3. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q4. 孩子姓名:（填空題）
Q5. 所在班級(jí):（填空題）
Q6. 目前說話能力明顯比同齡兒童差（單選題）
是
否
Q7. 理解別人語(yǔ)言的能力明顯比同齡兒童差（單選題）
是
否
Q8. 爬等身體運(yùn)動(dòng)方面的協(xié)調(diào)能力明顯比同齡兒童差（單選題）
是
否
Q9. 手的動(dòng)作笨拙，在用手拿筷子、握筆、堆積木、做手工操作方面的協(xié)調(diào)靈活性明顯比同齡兒童差（單選題）
是
否
Q10. 腦子反應(yīng)慢，理解能力差，記憶力與接受能力比同齡兒童低（單選題）
是
否
Q11. 從小孤僻離群，不能與小朋友—起玩，甚至與父母的交往也困難（單選題）
是
否
Q12. 小孩經(jīng)常做怪相，如頻繁眨眼、擺頭、擺頭從肩、口中發(fā)出叫聲等，這些行為并不是有意而為（單選題）
是
否
Q13. 過分膽小，害怕陌生人，見到陌生人環(huán)境就退縮（單選題）
是（輕度)
是(中度)
是（重度)
否
Q14. 在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)重復(fù)出現(xiàn)某些不必要的行為，或反復(fù)出現(xiàn)某些擺脫不了的念頭(強(qiáng)迫癥)（單選題）
是(輕度)
是(中度))
是（重度)
否
