Q1. 您的性別？（單選題）

Q2. 你現(xiàn)在處于哪個(gè)年齡段？（單選題）

Q3. 您的文化程度是：（單選題）

Q4. 您現(xiàn)在或過(guò)去是否從事醫(yī)藥衛(wèi)生及相關(guān)工作（單選題）

• 是

• 否

Q5. 您是否患有慢性?。ㄈ绺哐獕?、冠心病、糖尿病、慢阻肺、關(guān)節(jié)炎、癌癥等）（單選題）

• 一種以上

• 一種

• 沒(méi)有

Q6. 您是否聽(tīng)說(shuō)過(guò)“居家藥學(xué)服務(wù)”（單選題）

• 聽(tīng)說(shuō)過(guò)，很熟悉

• 聽(tīng)說(shuō)過(guò)，但不太了解

• 沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)，或完全不了解

Q7. 您是否接受過(guò)或者聽(tīng)說(shuō)過(guò)藥師上門(mén)提供藥學(xué)服務(wù)（單選題）

• 接受過(guò)

• 聽(tīng)說(shuō)過(guò)

• 否

Q8. 如果藥師愿意上門(mén)藥學(xué)服務(wù)，您希望獲得的服務(wù)是（多選題）

• 上門(mén)送藥

• 使用藥品的指導(dǎo)

• 調(diào)整用藥方案

• 請(qǐng)藥師在藥品使用方面答疑解惑

• 解決使用藥品之后出現(xiàn)的身體不適

• 提醒按時(shí)服藥和上醫(yī)院復(fù)診

• 藥品使用的科學(xué)常識(shí)宣傳

• 管理家庭小藥箱（如清理過(guò)期藥品）

• 其他（請(qǐng)注明）

• 沒(méi)想過(guò)

Q9. 您在家庭用藥的過(guò)程中，遇到的困難是（多選題）

• 看不懂說(shuō)明書(shū)或不清楚藥品的用法、用量

• 如何處理藥品使用后出現(xiàn)的副作用或其他不適

• 藥品效果不明顯怎么辦

• 不知道同時(shí)服用多種藥物是否合適

• 擔(dān)心藥品使用時(shí)有忌口

• 不清楚服藥期間能否飲酒、開(kāi)車(chē)

• 缺少便捷可靠的渠道獲取藥品信息

• 藥品價(jià)格太高

• 買(mǎi)不到自己所需要的藥品

• 不知道家庭應(yīng)當(dāng)常備哪些藥品

• 不知道如何處置過(guò)期藥品

• 其他（請(qǐng)注明）

• 沒(méi)有遇到過(guò)困難

Q10. 您是否愿意嘗試居家藥學(xué)服務(wù)（單選題）

• 愿意

• 不愿意

• 無(wú)所謂

Q11. 您愿意為每次服務(wù)最多支付多少費(fèi)用（單選題）

• 10元及以下

• 11-25元

• 26-50元

• 51-100元

• 100元以上

Q12. 您是否認(rèn)為藥師有償服務(wù)的費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由醫(yī)保支付（單選題）

• 由醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)

• 醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)一部分

• 自費(fèi)

• 沒(méi)有想過(guò)

Q13. 您希望以什么形式獲得居家藥學(xué)服務(wù)（單選題）

• 藥師單獨(dú)上門(mén)提供服務(wù)

• 藥師和醫(yī)師一起上門(mén)提供服務(wù)

• 藥師和護(hù)師一起上門(mén)提供服務(wù)

• 醫(yī)師、藥師和護(hù)師一起上門(mén)提供服務(wù)

• 其他

• 沒(méi)想過(guò)/無(wú)所謂

Q14. 您希望由哪些人員上門(mén)提供藥學(xué)服務(wù)（多選題）

• 二、三級(jí)醫(yī)院的藥師

• 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥師

• 零售藥房的藥師

• 高等院校、科研院所等研究機(jī)構(gòu)藥學(xué)專(zhuān)家

• 醫(yī)學(xué)會(huì)、藥學(xué)會(huì)等行業(yè)協(xié)會(huì)成員

• 居委會(huì)、老年活動(dòng)中心等居民自治組織的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人員

• 其他

• 不清楚

Q15. 您希望開(kāi)展居家藥學(xué)服務(wù)的頻率是（單選題）

• 每周一次

• 每月一次

• 每三個(gè)月一次

• 每半年一次

• 每年一次

• 不定期

• 需要時(shí)打電話請(qǐng)藥師來(lái)家里

• 沒(méi)想過(guò)