Q1. 你現(xiàn)在所在的年級(jí)？（單選題）
Q2. 您的家庭所在地是？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 班級(jí)（填空題）
Q5. 體溫是否正常？（單選題）
正常
異常
Q6. 有無(wú)咳嗽？（單選題）
有
無(wú)
Q7. 有無(wú)其他不適？（單選題）
有 （請(qǐng)說(shuō)明）
無(wú)
Q8. 周?chē)巳褐校ê幼⌒^(qū)）2人或者以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或者接觸過(guò)新型冠狀并蘇感染的肺炎患者？（不清楚選無(wú)）（單選題）
有
無(wú)
Q9. 請(qǐng)說(shuō)明填寫(xiě)詳細(xì)地址（現(xiàn)在身處位置）（無(wú)情況填無(wú)）（填空題）
Q10. 發(fā)生時(shí)間？（指發(fā)現(xiàn)周?chē)巳褐校ê幼⌒^(qū)）2人或者以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者時(shí)間）（無(wú)情況填無(wú)）（填空題）
Q11. 家人/同住人員有無(wú)出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者？（單選題）
有
無(wú)
Q12. 請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況（無(wú)情況填無(wú)）（填空題）
Q13. 發(fā)生時(shí)間（指發(fā)現(xiàn)家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者的時(shí)間）（無(wú)情況填無(wú)）（填空題）
Q14. 是否與確診病例接觸？（單選題）
是
否
Q15. 接觸的時(shí)間？（無(wú)接觸填無(wú)）（填空題）
Q16. 您的聯(lián)系方式（填空題）
