Q1. 請選擇您的性別？（單選題）
Q2. 請問您的周歲年齡是？（單選題）
Q3. 您的姓名（填空題）
Q4. 您的家庭成員構(gòu)成：（多選題）
父親
母親
祖父
祖母
外祖父
外祖母
兄弟姐妹
其他
Q5. 您目前面臨的最大困難是什么？（多選題）
不能與同齡兒童正常交往，沒有朋友。
不能很好的融入社會，不愛出門。
不知道以后自己能做什么。
沒有老師指導(dǎo)來幫助自己提高自己的特長技能。
不能很好的與父母溝通。
自己生活不能自理。
自己有煩惱不知道向誰傾訴。
其他
Q6. 您目前的殘疾情況：（單選題）
智力殘疾一級、二級或精神殘疾一級二級
智力殘疾三級、四級或精神殘疾三級四級
肢體殘疾一級二級或言語殘疾一級二級
肢體殘疾三級四級或聽力殘疾、視力殘疾或言語殘疾三級四級
Q7. 您需要以下哪些服務(wù)？（多選題）
監(jiān)護(hù)人護(hù)理技能培訓(xùn)
殘疾人相關(guān)政策培訓(xùn)
喘息服務(wù)（由專業(yè)康復(fù)人員為殘疾兒童家庭提供日間看護(hù)和家庭康復(fù)服務(wù)）
Q8. 您需要以下哪些服務(wù)？（多選題）
監(jiān)護(hù)人護(hù)理技能培訓(xùn)
殘疾人相關(guān)政策培訓(xùn)
結(jié)合兒童自身情況，提供專業(yè)個性化輔導(dǎo)
為有共同需求的兒童提供小組活動
參加促進(jìn)兒童成長的主題活動
Q9. 您或監(jiān)護(hù)人有無其他需求或者建議（填空題）
Q10. 聯(lián)系方式（填空題）
