Q1. 請問您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q2. 請問您的家庭收入？（單選題）
Q3. 班級（單選題）
2201B1
2201B2
2201B3
2201Z1
2201Z2
Q4. 學(xué)號（填空題）
Q5. 姓名（填空題）
Q6. 是否接種第一針？（單選題）
已接種
未接種
Q7. 第一針接種日期（填空題）
Q8. 第一針接種廠家（填空題）
Q9. 第一針未接種原因（填空題）
Q10. 是否接種第二針？（單選題）
已接種
未接種
Q11. 第二針接種日期（填空題）
Q12. 第二針接種廠家（填空題）
Q13. 第二針未接種原因（填空題）
Q14. 是否接種第三針？（單選題）
已接種
未接種
Q15. 第三針接種日期（填空題）
Q16. 第三針接種廠家（填空題）
Q17. 未接種第三針原因（填空題）
Q18. 您的年齡是（填空題）
