Q1. 您家庭每月平均收入:（單選題）
Q2. 你所在的地區(qū)屬于？（單選題）
Q3. 請(qǐng)問您的性別是？（單選題）
Q4. 請(qǐng)選擇日期：（填空題）
Q5. 所在地(工作、生活場所)是否出現(xiàn)任何與疫情相關(guān)的、值得注意的情況?（單選題）
是(請(qǐng)簡單描述)
否
Q6. 有無發(fā)熱、干咳、鼻塞、流涕、咽痛等呼吸道癥狀和（或）腹瀉、乏力、肌痛、結(jié)膜炎、嗅覺味覺減退等十大臨床癥狀（近14天內(nèi)）（單選題）
無
有
Q7. 是否有28天內(nèi)境外旅居史、14天內(nèi)中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)/本地病例報(bào)告區(qū)所在地州市旅居史、健康碼/行程碼異常的其中任一情況?（單選題）
是
否
Q8. 班級(jí)（填空題）
Q9. 幼兒及共同居住人今天是否參加核酸檢測(cè)（單選題）
是
否
Q10. 所在社區(qū)(村莊)是否為封控區(qū)，管控區(qū)（單選題）
是
否
Q11. 幼兒及家人是否集中隔離，居家隔離。（單選題）
是
否
