Q1. 您的年齡（單選題）
Q2. 您的生源地？（單選題）
Q3. 您目前的工作年限（單選題）
Q4. 您的居住情況：（單選題）
夫妻、子女同住
夫妻同住
獨(dú)居
其它情況
Q5. 您的子女看望您的頻率：（單選題）
經(jīng)常
有時
很少
從不
Q6. 您的健康狀況如何？（單選題）
身體健康
有慢性疾病，生活能自理
有慢性疾病，生活半自理，需要照顧
失能，完全不能自理，生活起居依靠照顧
Q7. 您的業(yè)余愛好有：（可多選）（多選題）
看電視/讀書/看報(bào)/看新聞
棋牌/麻將
聊天
唱歌/跳舞
種花/種菜
運(yùn)動鍛煉
無興趣愛好
Q8. 您需要哪些健康關(guān)愛活動：（可多選）（多選題）
健康義診
健康講座
與專家面對面交流活動
Q9. 您最希望得到的幫助/支持有：（可多選）（多選題）
鄰里間的互助
有自己的事情做
有人陪伴聊天
情緒疏導(dǎo)
健康/醫(yī)療服務(wù)
有人幫忙做家務(wù)
陪同就醫(yī)
其他
Q10. 您希望社區(qū)和社工能為您提供的服務(wù)？（可多選）（多選題）
社區(qū)或鄰里食堂
健康服務(wù)
情緒疏導(dǎo)
生活幫扶
家庭慰問
唱歌舞蹈文娛活動
棋牌手工等興趣活動
聊天陪伴服務(wù)
其他
Q11. 您愿意參加社區(qū)活動嗎？（單選題）
愿意
不愿意
視情況而定
不愿意
Q12. 您參加社區(qū)活動的動機(jī)是：（單選題）
生活不寂寞
認(rèn)識更多的鄰居、老鄉(xiāng)或朋友
了解社區(qū)的事情
為社會做點(diǎn)事情
Q13. 您最想?yún)⑴c的活動是（請根據(jù)身體狀況及興趣愛好選擇）：（單選題）
音樂舞蹈
健康養(yǎng)生講座
智能手機(jī)學(xué)習(xí)
美食烹飪
工藝品制作
樂器學(xué)習(xí)
烘焙
太極
Q14. 您是否愿意加入志愿者隊(duì)伍，成為胭脂湖街道的義工？（單選題）
愿意
視情況而定
不愿意
Q15. 您愿意參與的社區(qū)志愿服務(wù)是：（可多選）（多選題）
與長者結(jié)對，定期探訪
上門為長者測量血壓
義教(做手工、書法等)
協(xié)助活動開展
義演
其它
Q16. 您對社區(qū)老年人服務(wù)工作有什么好的建議？（填空題）
