Q1. 性別（單選題）
Q2. 您的年級是？（單選題）
Q3. 你是否近視？（單選題）
是
否
Q4. 你的父母是否近視？（單選題）
父母都近視
父母有一方近視
父母都不近視
Q5. 你是否挑食？（單選題）
是
否
Q6. 你現(xiàn)在是否每天堅(jiān)持做眼保健操？（單選題）
是
否
Q7. 你現(xiàn)在近視的度數(shù)是多少？（填空題）
Q8. 你的眼睛度數(shù)是否逐年增長？（單選題）
是
否
Q9. 你是從什么時候開始近視？（單選題）
上小學(xué)以前
1—2年級
3—4年級
5—6年級
Q10. 你一般用眼多久會休息一會？（單選題）
10分鐘
半小時
半小時—1小時
1小時以上
Q11. 你現(xiàn)在回家后平均每天做多長時間作業(yè)？（單選題）
半小時以內(nèi)
半小時—1小時
1小時—2小時
2小時以上
Q12. 你現(xiàn)在看書、寫字時光線好不好？（單選題）
好
一般
不好
Q13. 你現(xiàn)在看書、寫字的姿勢是不是正確？（單選題）
不正確
有時正確
基本正確
正確
完全正確
Q14. 你看電視時離電視多遠(yuǎn)？（單選題）
小于2.5米
2.5—4米
大于4米
Q15. 你現(xiàn)在回家平均每天看電視的時間是多久？（單選題）
半小時以內(nèi)
半小時—1小時
1小時—2小時
2小時以上
Q16. 你現(xiàn)在有玩手機(jī)、電腦等電子產(chǎn)品的習(xí)慣嗎？（單選題）
沒有
偶爾
經(jīng)常
每天
Q17. 你現(xiàn)在平均每天玩手機(jī)、電腦等電子產(chǎn)品的時間是多久？（單選題）
半小時以內(nèi)
半小時—1小時
1小時—2小時
2小時以上
Q18. 上學(xué)期間每節(jié)課老師使用多媒體的時間？（單選題）
15分鐘以內(nèi)
15分鐘—20分鐘
20分鐘—30分鐘
30分鐘以上
Q19. 你周末是否參加輔導(dǎo)班？（單選題）
是
否
Q20. 你參加輔導(dǎo)班的類型是？（多選題）
文化類
藝術(shù)類
體育類
Q21. 你的眼睛度數(shù)是否逐年增長？（單選題）
是
否
Q22. 希望您對我們的服務(wù)提出改善建議。（請您具體說明）（填空題）
