Q1. 請(qǐng)問您的年齡有多大？（單選題）
Q2. 你現(xiàn)在處于哪個(gè)年齡段？（單選題）
Q3. 請(qǐng)問您的性別是？（單選題）
Q4. 請(qǐng)選擇日期：（填空題）
Q5. 床號(hào)（填空題）
Q6. 住院號(hào)（填空題）
Q7. 置管日期：（填空題）
Q8. 置管時(shí)間（填空題）
Q9. 置管人（填空題）
Q10. 留置針穿刺部位（單選題）
左手背
右手背
左前臂
右前臂
左足背
右足背
左足踝
右足踝
頭皮靜脈
橈靜脈
手腕內(nèi)側(cè)靜脈
其他
Q11. 留置針的類型（單選題）
密閉式留置針（BD）
其他
Q12. 留置針型號(hào)（單選題）
20號(hào)
22號(hào)
24號(hào)
其他
Q13. 導(dǎo)管情況（最少選擇1項(xiàng)）（多選題）
完好、整潔
敷料卷邊
敷料松脫
膠布過多
膠布遮蓋穿刺點(diǎn)
三通、延長(zhǎng)管未取
穿刺部位選擇不合理
導(dǎo)管型號(hào)選擇不合理
肝素帽有回血
導(dǎo)管回血
使用無針接頭（正壓）
使用無針接頭（衡壓）
使用頭皮針輸液
輸液器直接連接留置針接口
日期、時(shí)間及置管人標(biāo)識(shí)脫落
穿刺點(diǎn)滲血
其他
Q14. 并發(fā)癥情況（至少選擇1項(xiàng)）（多選題）
無并發(fā)癥
靜脈炎（分級(jí)填寫）
滲出（分級(jí)填寫）
外滲
神經(jīng)損傷
導(dǎo)管相關(guān)性感染
穿刺點(diǎn)滲血滲液
靜脈血栓
導(dǎo)管堵塞
導(dǎo)管脫落
其他
Q15. 留置針留置目的（多選題）
無診療
手術(shù)通路
搶救通路
靜脈輸液，抗生素
化療
普通補(bǔ)液
輸注血漿、蛋白，輸血
靜脈注射
使用鎮(zhèn)痛泵
其他
Q16. 其他情況（填空題）
