Q1. 您的職業(yè)？（單選題）
Q2. 工作年限（單選題）
Q3. 您的情感狀況？（單選題）
Q4. 您目前的居住情況（單選題）
A 和爺爺奶奶住
B 和外公外婆住
C 和親戚住
D 自己一個人住
E 和爸爸住
F 和媽媽住
Q5. 平時照顧您的大人主要關(guān)心您哪方面的問題？（單選題）
A 生活方面
B 學(xué)習(xí)方面
C 心理方面
D其他
Q6. 您多長時間沒見到父母了（單選題）
A 一個月
B 近半年
C 一年多
D 兩年以上
Q7. 父母隔多久和您聯(lián)系一次呢？（單選題）
A 一周以內(nèi)
B 一周到一個月
C 不固定
D 不聯(lián)系
E 每天
Q8. 看到身邊的同學(xué)跟父母在一起，您會感到( )（單選題）
A 羨慕
B 正常
C 孤獨(dú)
D 自卑
E 不合群
F 沒感覺
G 其他
Q9. 您能生活自理，會自己做飯、洗衣服嗎？（單選題）
A 會，我能照顧好自己
B 會一點，勉強(qiáng)可以照顧自己
C 不太會，依賴他人。
Q10. 您空余時間，一般會做什么( )（多選題）
A 學(xué)習(xí)
B 運(yùn)動
C 上網(wǎng)玩游戲
D 閑著無事看電視
E 出去和小伙伴們玩
F 做家務(wù)
H 其他
Q11. 您喜歡上學(xué)嗎？（單選題）
A 喜歡
B 一般
C 不喜歡
Q12. 您覺得學(xué)習(xí)壓力大嗎（單選題）
A 不大，可以輕松應(yīng)付
B 一般，需要花點時間去完成功課
C 壓力很大，經(jīng)常完不成作業(yè)
D 不知道
Q13. 父母外出打工對你的學(xué)習(xí)有影響嗎（單選題）
A 有
B 沒有
C 無所謂
Q14. 和同學(xué)在一起感到（單選題）
A 很愉快
B 一般
C 不合群
D 孤獨(dú)
E 自卑
Q15. 您在學(xué)校遇到的最大困難是（多選題）
A 不會洗衣服
B 洗衣服、洗澡不方便
C 上廁所害怕
D 感覺不安全
E 課外生活單調(diào)
F 想家
Q16. 您害怕和別人交流嗎（單選題）
A 不害怕，即使和陌生人說話也不緊張
B 和自己認(rèn)識的人能流利聊天
C 必要時才會去和別人交流
D 喜歡獨(dú)處，不愿和別人交流
Q17. 您的煩心事怎么處理（單選題）
A 藏在心里
B 告訴最親密的人
C 發(fā)脾氣
D 運(yùn)動、聽音樂、玩游戲放松
Q18. 當(dāng)受到老師和家長批評時，您有怎樣的想法呢？（填空題）
