Q1. 您的家庭月收入為（單選題）
Q2. 家庭背景？（單選題）
Q3. 您的婚姻狀況？（單選題）
Q4. 班級（填空題）
Q5. 姓名（填空題）
Q6. 是否出現(xiàn)過咽喉、眼睛、鼻腔、皮膚或其他癥狀？（單選題）
否
是
Q7. 1 出現(xiàn)癥狀（多選題）
咳嗽
咳痰
咽痛
流淚
眼疼、紅、癢
流鼻涕
鼻子癢、干
鼻塞
流鼻血
打噴嚏
皮疹
皮膚瘙癢
發(fā)熱
氣喘
惡心、嘔吐
腹痛、腹瀉
其他
Q8. 2 首發(fā)癥狀出現(xiàn)的日期（填空題）
Q9. 是否被醫(yī)生診斷為疾?。▎芜x題）
否
是
Q10. 1 請選擇所患疾?。ǘ噙x題）
呼吸系統(tǒng)疾病
傳染性疾病
其他
Q11. 2 診斷日期（填空題）
Q12. 你是否因發(fā)生此次癥狀或疾病而缺課（單選題）
否
是
Q13. 調查日期（填空題）
