Q1. 請問您的性別是什么？（單選題）
Q2. 您的年齡階段是？（單選題）
Q3. 請問您目前的婚姻狀況？（單選題）
Q4. 教育程度（單選題）
Q5. 您的工作單位性質(zhì)是？（單選題）
Q6. 您的家居住地是？（單選題）
Q7. 請問您現(xiàn)在月收入是多少？（單選題）
Q8. 您是自己看病還是陪同他人看病:（單選題）
自己看病
陪同他人看病
Q9. I治療/注射輸液過程 I3您覺得治療/注射輸液的排隊(duì)叫號井然有序、公正合理。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q10. 第幾次來該醫(yī)院就醫(yī):（單選題）
第1次
第2次
3次或以上
Q11. 此次付費(fèi)類別:（單選題）
社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)
商業(yè)保險(xiǎn)
公費(fèi)
自費(fèi)
其他
Q12. 您是否在該醫(yī)院住過院:（單選題）
是
否
Q13. 您一年內(nèi)去醫(yī)院幾次:（單選題）
幾年一次
1~2次
3~4次
5次或以上
Q14. 您有無慢性疾病:（單選題）
有（如高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性胃炎、偏頭痛等）
無
Q15. 自覺此次疾病嚴(yán)重程度:（單選題）
非常輕微
輕微
普通
嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
Q16. 此次看病的醫(yī)院是?（填空題）
Q17. 此次看病的科室是?（填空題）
Q18. 此次就診的目的（可多選）:（多選題）
確診
取藥
復(fù)查/復(fù)診
咨詢
治療
Q19. D候診過程 D3您覺得候診時(shí)有護(hù)士巡查、觀察詢問您的病情、及時(shí)處理意外事件，讓您感到安心、放心。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q20. 請您對醫(yī)院的回訪做出評價(jià)?（單選題）
非常滿意
滿意
一般
不滿意
非常不滿意
不涉及
Q21. 您對該院門診流程的熟悉度:（單選題）
非常不熟悉
不熟悉
一般
熟悉
非常
Q22. C現(xiàn)場掛號過程 C2您覺得門診保安人員會為您維持排隊(duì)秩序，緩解您焦急情緒。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q23. A院前服務(wù)過程 A2您覺得門診預(yù)約方式簡單多樣，準(zhǔn)確可信，取號方便。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q24. B導(dǎo)診過程 B1您覺得導(dǎo)醫(yī)能主動詢問，耐心回答，注意禮貌用語。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q25. B導(dǎo)診過程 B2您覺得導(dǎo)醫(yī)能根據(jù)您的病情，建議應(yīng)掛哪一科室。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q26. B導(dǎo)診過程 B3您覺得門診公示了就醫(yī)流程，并在首次就診時(shí)有導(dǎo)醫(yī)向您解釋，便于您接下來就診。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q27. C現(xiàn)場掛號過程 C1您覺得掛號人員熱情耐心，使您焦急的情緒得以緩解。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q28. 請問您選擇我院門診看病，考慮的因素是以下哪種?（單選題）
就近方便
醫(yī)院口碑
技術(shù)設(shè)備
就診環(huán)境
服務(wù)態(tài)度
熟人推薦
其他
Q29. C現(xiàn)場掛號過程 C3您覺得現(xiàn)場掛號方式多樣方便，會有工作人員主動幫助。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q30. C現(xiàn)場掛號過程 C4您覺得掛號單內(nèi)容正確、完整、清晰，便于您理解。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q31. D候診過程 D1候診時(shí)，您覺得護(hù)士主動告知您受診前相關(guān)程序，請您耐心等候。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q32. 醫(yī)院是否對您進(jìn)行回訪?（單選題）
是
否
Q33. D候診過程 D4您覺得候診時(shí)間適宜，與根據(jù)候診情況所預(yù)估的時(shí)間大概一致。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q34. E受診過程 E1您覺得醫(yī)生有按時(shí)出診，利于您及時(shí)得到診療。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q35. E受診過程 E3您覺得醫(yī)護(hù)人員尊重您，敬語相稱，體查過程中有注重保護(hù)您的隱私。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q36. E受診過程 E4您覺得醫(yī)生考慮您的想法，與您共同制定診療計(jì)劃。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q37. E受診過程 E5您覺得醫(yī)生有用通俗易懂的言語向您解釋病情、檢查、用藥及治療等。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q38. E受診過程 E6您覺得醫(yī)生有綜合考慮您的病情，所給的診療讓您安心、放心。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q39. E受診過程 E7您覺得醫(yī)生有安撫您擔(dān)心焦慮的情緒，灌輸希望，樹立您戰(zhàn)勝疾病的信心。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q40. E受診過程 E8您覺得醫(yī)生與您交流的時(shí)間適宜，便于您解釋病情與了解診療。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q41. F付費(fèi)過程 F1您覺得收費(fèi)人員有耐心地回答您的問題。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q42. F付費(fèi)過程 F2您覺得付費(fèi)方式多樣，若有不懂會有醫(yī)務(wù)人員幫助，給您帶來方便。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q43. F付費(fèi)過程 F3您覺得會有接待窗口合理處理收費(fèi)分歧問題，解釋藥品價(jià)格波動及與其他醫(yī)院價(jià)差情況。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q44. G檢查化驗(yàn)過程 G2您覺得醫(yī)務(wù)人員有主動告知您檢查化驗(yàn)前準(zhǔn)備事項(xiàng)及候檢大概時(shí)間，并請您耐心等候。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q45. G檢查化驗(yàn)過程 G3您覺得醫(yī)務(wù)人員有用通俗易懂的言語向您解釋檢查化驗(yàn)的操作方法。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q46. G檢查化驗(yàn)過程 G4您覺得在檢查化驗(yàn)過程中，醫(yī)務(wù)人員尊重您，敬語相稱，有注重保護(hù)您的隱私。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q47. G檢查化驗(yàn)過程 G5您覺得在檢查時(shí)間較長時(shí)，醫(yī)務(wù)人員或允許家屬陪伴在您身邊，給予安撫。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q48. G檢查化驗(yàn)過程 G6您覺得檢查化驗(yàn)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)可讓您感到安心、放心。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q49. G檢查化驗(yàn)過程 G7您覺得醫(yī)務(wù)人員有告知您取結(jié)果的大約時(shí)間、地點(diǎn)及方法。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q50. H取藥過程 H1您覺得取藥時(shí)，有藥物咨詢窗口提供咨詢，醫(yī)務(wù)人員有耐心及時(shí)地回答您的問題。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q51. H取藥過程 H2您覺得醫(yī)務(wù)人員將藥品交付于您之前與您認(rèn)真核對。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q52. H取藥過程 H3您覺得醫(yī)務(wù)人員有主動告知您藥物服用及保存的注意事項(xiàng)，必要時(shí)提供書面提示。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q53. I治療/注射輸液過程 I1您覺得治療輸液過程中醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)時(shí)到崗，利于您及時(shí)接受治療。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q54. I治療/注射輸液過程 I2您覺得有醫(yī)護(hù)人員告知治療/注射輸液流程，耐心及時(shí)地回答您的問題。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q55. 該醫(yī)院是否在您的居住地:（單選題）
是
否
Q56. I治療/注射輸液過程 I4您覺得醫(yī)護(hù)人員尊重您，敬語相稱，治療/注射輸液時(shí)有注重保護(hù)您的隱私。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q57. I治療/注射輸液過程 I5您覺得醫(yī)護(hù)人員用通俗易懂的言語告知您操作目的、藥品作用、注射輸液反應(yīng)及處理方法等。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q58. I治療/注射輸液過程 I7您覺得在治療/注射輸液時(shí)，您有需要時(shí)，醫(yī)護(hù)人員及時(shí)提供幫助。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q59. I治療/注射輸液過程 I8您覺得輸液過程中有護(hù)士經(jīng)常巡視，及時(shí)處理問題，如及時(shí)拔針、處理輸液反應(yīng)等。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q60. I治療/注射輸液過程 I9您覺得注射輸液等候時(shí)間適宜，與根據(jù)等候情況所預(yù)估的時(shí)間大概一致。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q61. I治療/注射輸液過程 I10您覺得輸液室整潔寬敞，座位安排有序，設(shè)施較齊全方便，如衛(wèi)生間的合理設(shè)置便于您輸液過程中使用。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q62. J就醫(yī)結(jié)束 J1您覺得您的就醫(yī)過程是順心的，能感受到醫(yī)院及門診工作人員對您的人文關(guān)懷。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q63. J就醫(yī)結(jié)束 J2您覺得您會再次選擇該醫(yī)院進(jìn)行就診或健康體檢。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q64. J就醫(yī)結(jié)束 J3您覺得您會向他人推薦該醫(yī)院。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q65. J就醫(yī)結(jié)束 J4您對該院有哪些方面的建議、要求?您最滿意的事情（員工）是什么（誰）?（填空題）
Q66. J就醫(yī)結(jié)束 J5您對本次診療的關(guān)懷服務(wù)過程總體滿意嗎?（單選題）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
