Q1. 請問您的性別是什么？（單選題）

Q2. 您本身的薪資水平？（單選題）

Q3. 您的生源地？（單選題）

Q4. 年級 班（一律用數字填寫，如8.1）（填空題）

Q5. 姓名（填空題）

Q6. 疫情防控在家期間你覺得自己是否存在以下困擾（單選題）

• 在家與家人發(fā)脾氣次數增多

• 在家寂寞無助

• 擔心學習跟不上

• 完全不存在以上困擾，在家挺好的

Q7. 你現在的學習壓力（單選題）

• 過大

• 過小

• 還可以

• 根本沒壓力

Q8. 如果別人不督促你，你是否能夠做到主動學習（單選題）

• 會

• 極少

• 不會

• 臨考前會

Q9. 你對智能手機和網游的依賴程度（單選題）

• 嚴重依賴

• 比較依賴

• 一般依賴

• 不依賴

Q10. 你對同學、同伴關系的滿意程度是（單選題）

• 滿意

• 一般

• 不滿意

Q11. 你和父母的交流溝通情況是（單選題）

• 有心事就和父母說

• 平常交流但不說心事

• 父母問了才說

• 不和父母說任何事

Q12. 你認為影響你情緒的最大因素是（單選題）

• 學習成績

• 人際因素

• 家庭困擾

Q13. 你是否受過很大挫折？你能否面對（單選題）

• 受過，在心理上留下了陰影

• 受過，能承受，沒問題

• 沒受過，但應該能承受

• 沒受過，不知道自己能不能承受

Q14. 你通過哪種方式度過心情低落或落寞的時間（單選題）

• 體育活動

• 上網打游戲

• 讀書學習

• 和朋友聊天游玩

• 發(fā)呆想心事悶頭睡覺

Q15. 當發(fā)現自己有心理問題時你會（單選題）

• 找心理老師咨詢

• 向同學傾訴

• 向父母說

• 向老師咨詢

• 自己解決

Q16. 你上網課期間的睡眠狀況（單選題）

• 非常好

• 比較好

• 一般

• 比較不好

• 非常不好

Q17. 面對可能面臨的疫情反彈您的情緒是（單選題）

• 非常擔心

• 有些擔心

• 不太擔心

• 完全不擔心

Q18. 最近一個月，你與同學、父母有矛盾糾紛嗎？是否已經解決？（單選題）

• 有，未解決，需要老師協助

• 有，已經解決

• 沒有

Q19. 據你所了解，是否有些同學之間存在有關矛盾？沒有請?zhí)顚憶]有；如果有，請寫出他們的班級、姓名和矛盾原因、是否已經解決等？（填空題）

Q20. 你的班主任或者其他老師做過有關心理方面的宣傳教育或者線上家訪、點對點交流嗎？（單選題）

• 開展過

• 從來沒有

Q21. 最后，你想對學校，老師，家長提出的建議是（填空題）

Q22. 你還有哪些心理困惑、或者需要老師幫助的問題？請寫在下面，沒有就寫無。（填空題）