Q1. 家庭背景？（單選題）
Q2. 房號(hào)（填空題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 身份證號(hào)（填空題）
Q5. 與戶主關(guān)系（填空題）
Q6. 工作單位（填空題）
Q7. 職務(wù)（填空題）
Q8. 政治面貌（填空題）
Q9. 疫情期間特殊需求（填空題）
Q10. 疫苗是否接種（單選題）
已接種
未接種
Q11. 備注（鰥寡孤獨(dú)、殘疾人、精神病人、特殊病種、慢性病基礎(chǔ)病、困難人群、留守兒童等，請(qǐng)居民認(rèn)真填寫(xiě)做好備注）（填空題）
Q12. 請(qǐng)您留下您的手機(jī)號(hào)（填空題）
Q13. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系電話（填空題）
