Q1. 您目前的工作年限（單選題）

Q2. 家庭背景？（單選題）

Q3. 您的職業(yè)是（單選題）

Q4. 姓名（填空題）

Q5. 學(xué)號（填空題）

Q6. 健康狀況（單選題）

• 正常，36.3~37.2度

• 低燒，37.3~38.5度

• 高燒，38.5度

Q7. 您的地理位置：（填空題）

Q8. 今日您是否在中高風(fēng)險地區(qū)居住或停駐（超過1小時）（可多選）（多選題）

• 北京市西城區(qū)月壇街道

• 北京市豐臺區(qū)西羅園街道

• 北京市豐臺區(qū)花鄉(xiāng)地區(qū)

• 北京市房山區(qū)長陽鎮(zhèn)

• 北京市西城區(qū)金融街街道

• 北京市豐臺區(qū)新村街道

• 北京市豐臺區(qū)太平橋街道

• 北京市豐臺區(qū)盧溝橋街道

• 北京市大興區(qū)林校路街道

• 北京市大興區(qū)高米店街道

• 北京市大興區(qū)西紅門地區(qū)

• 北京市東城區(qū)天壇街道

• 北京市海淀區(qū)永定路街道

• 北京市海淀區(qū)青龍橋街道

• 北京市朝陽區(qū)十八里店

• 北京市大興區(qū)龐各莊鎮(zhèn)

• 北京市大興區(qū)黃村鎮(zhèn)

• 北京市大興天宮院街道

• 北京市大興區(qū)觀音寺街道

• 北京市豐臺南苑街道

• 北京市盧溝橋鄉(xiāng)

• 北京市大紅門街道

• 北京市石景山八寶山街道

• 北京市東城區(qū)永定門外街道

• 北京市豐臺區(qū)豐臺街道

• 北京市豐臺區(qū)南苑鄉(xiāng)

• 北京市大興區(qū)魏善莊鎮(zhèn)

• 北京市門頭溝區(qū)永定（地區(qū)）鎮(zhèn)

• 北京市東城區(qū)和平里街道

• 北京市東城區(qū)北新橋街道

• 北京市豐臺區(qū)長辛店街道

• 北京市大興區(qū)青云店鎮(zhèn)

• 北京市西城區(qū)白紙坊街道

• 北京市大興區(qū)清源路街道

• 北京市西城區(qū)展覽路街道

• 北京市豐臺區(qū)右安門街道

• 北京市大興區(qū)安定鎮(zhèn)

• 北京市海淀區(qū)八里莊街道

• 北京市通州區(qū)北苑街道

• 北京市朝陽區(qū)小紅門鄉(xiāng)

• 北京市海淀區(qū)田村路街道

• 否

Q9. 您在中高風(fēng)險地區(qū)停駐的原因（可多選）（多選題）

• 居住

• 實習(xí)

• 工作

• 探親

• 訪友

• 旅游

• 購物

• 經(jīng)停

• 沒有停駐

Q10. 市場名稱（單選題）

• 新發(fā)地市場

• 京深海鮮市場

• 玉泉東農(nóng)貿(mào)市場

• 廣外天陶紅蓮菜市場

• 無

Q11. 今日，本人或共同居住著是否去過新發(fā)地市場、京深海鮮市場、玉泉東農(nóng)貿(mào)市場或以上市場人員有密切接觸經(jīng)歷？（單選題）

• 是

• 否

Q12. 密接人與本人的關(guān)系： （如本人、父子、夫妻等，如無密接，填無）（填空題）