Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q3. 您的婚姻狀況？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 您的地理位置：（填空題）
Q6. 班級（填空題）
Q7. 體溫是否正常（單選題）
正常
異常（一般指體溫升高，請?zhí)顚憣?shí)測體溫）
Q8. 發(fā)生時間（填空題）
Q9. 體溫異常情況（多項(xiàng)填空題）
上午
下午
Q10. 有無其他不適（有無腹瀉、乏力等新冠狀病毒肺炎常見癥狀）（單選題）
無
有（請說明）
Q11. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或2人以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新冠狀病毒感染的肺炎患者（單選題）
無
有
Q12. 請?zhí)顚懺敿?xì)地址（填空題）
Q13. 根據(jù)省教育廳通知，繼續(xù)推遲學(xué)生返校。個人承諾:未接到學(xué)院官方通知前不返溫不返校。是否知曉（如有特殊情況返溫，請至少提前三天聯(lián)系相關(guān)班主任或輔導(dǎo)員）（單選題）
是
否
Q14. 同住人員有無發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
無
有
Q15. 有無咳嗽（單選題）
無
有
