Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您的年齡段是？（單選題）
Q3. 您的文化程度是：（單選題）
Q4. 您目前的職業(yè)是？（單選題）
Q5. 您目前的身體狀態(tài)是（若您未感染，請不用填寫該問卷）（單選題）
陽性狀態(tài)
已轉(zhuǎn)為陰性，但仍有癥狀
已完全康復(fù)
復(fù)陽
Q6. 請選擇您所在的城市:（填空題）
Q7. 您的家庭人均月收入是:（單選題）
1000元及以下
1001元-2000元
2001元-4000元
4001元-8000元
8001元-12000元
12001元及以上
Q8. ?您是否使用過中醫(yī)藥預(yù)防新型冠狀病毒（單選題）
是
否
Q9. 您使用過哪些中醫(yī)藥防疫手段（多選題）
中醫(yī)藥防疫茶包
中醫(yī)藥防疫湯
中醫(yī)藥防疫香囊
中醫(yī)藥防疫藥膳
中醫(yī)藥防疫功法鍛煉
其他
Q10. 您感染新型冠狀病毒的時間是（單選題）
2022年12月6日及以前
2022年12月7日-12月13日期間
2022年12月14日-12月21日期間
2022年12月22日及之后
Q11. 您通過哪種方式確認感染新型冠狀病毒（多選題）
核酸檢測
抗原自測
未進行檢測，按癥狀判斷
Q12. 感染期間，您的體溫最高達到（單選題）
37.5℃及以下
37.6℃-38.0℃
38.1℃-38.5℃
38.6℃-39.9℃
40.0℃及以上
Q13. 您出現(xiàn)了以下哪些癥狀（多選題）
發(fā)熱
咽干咽痛
乏力
咳嗽
鼻塞/流涕
腸胃不適
嗅覺/味覺減退
無明顯癥狀
其他
Q14. 您是否使用過西藥進行治療（單選題）
是
否
Q15. 您是否使用過中醫(yī)藥進行治療（單選題）
是
否
Q16. 您是否使用過中藥茶包進行治療（如中藥防疫茶）（單選題）
是
否
Q17. 您是否使用過中成藥進行治療（如連花清瘟膠囊、宣肺敗毒顆粒、藿香正氣液、小柴胡顆粒等）（單選題）
是
否
Q18. 您是否使用過中醫(yī)非藥物手段進行治療（如針灸、艾灸）（單選題）
是
否
Q19. 您是否使用過中藥湯劑/免煎中藥飲片進行治療（單選題）
是
否
Q20. 您從哪里開具的中藥湯劑處方（單選題）
中醫(yī)醫(yī)院線下問診
中醫(yī)醫(yī)院線上問診
中醫(yī)診所線下問診
中醫(yī)診所醫(yī)生線上問診
中藥藥房線下問診
中醫(yī)藥房網(wǎng)上開單
未經(jīng)問診自行購買
其他
Q21. 您所開具的中藥湯劑配方來源是（單選題）
中醫(yī)醫(yī)院/診所醫(yī)生開具的辨證處方
中醫(yī)醫(yī)院/診所醫(yī)生開具的統(tǒng)一抗疫方劑
藥店開具的辨證抗疫方劑
藥店配置的統(tǒng)一抗疫方劑
自行購買的國家公布的中醫(yī)藥抗疫方劑
其他
