Q1. 請選擇您的性別？（單選題）
Q2. 您本身的學(xué)歷是？（單選題）
Q3. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q4. 您的學(xué)院學(xué)號姓名年齡：（填空題）
Q5. 班級和宿舍號（填空題）
Q6. 是否患有高血壓病史(注患有多少年、平日口服藥物)（填空題）
Q7. 是否患有糖尿病(注患有多少年、平日怎么控制)（填空題）
Q8. 是否患有心臟病(注患有多少年、平日口服藥物)（填空題）
Q9. 既往是否做過手術(shù)(手術(shù)時間、手術(shù)部位)（填空題）
Q10. 是否患有結(jié)核、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等傳染性疾病（填空題）
Q11. 最近三月是否患有以下疾?。ǘ噙x題）
慢性支氣管炎
肺氣腫
哮喘
腦出血
腦梗塞
肝炎
胃腸炎
無
Q12. 既往是否有輸血及獻血史（填空題）
Q13. 是否有過敏史，若有請?zhí)顚戇^敏物質(zhì)和過敏形式(如過敏物質(zhì)為藥物、食物、粉塵等)[填空題]（填空題）
Q14. 如有其它疾病(如腫瘤、血液病、腎病、肺心病)及平日口服藥物填寫如下[填空題]（填空題）
Q15. 是否有家族史，請?zhí)顚懴嚓P(guān)的家族史遺傳?。ㄌ羁疹}）
Q16. 如有比較嚴重現(xiàn)病史，請?zhí)顚懽罱默F(xiàn)病史(例如肺炎、新冠感染、帶狀皰疹合并新冠感染等)（填空題）
Q17. 如有其他既往史和（或）其他疾病及平日口服藥物填寫如下（填空題）
