Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是？（單選題）
Q2. 您的年齡（單選題）
Q3. 您的年級(jí)是？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 身高（填空題）
Q6. 腰圍（填空題）
Q7. 現(xiàn)體重（填空題）
Q8. 運(yùn)動(dòng)情況（單選題）
從不
1周1~2次
1周3~5次
每天
其他
Q9. 睡眠情況（多選題）
良好
入睡困難
睡眠淺、夜里容易醒來(lái)
醒來(lái)容易疲乏
Q10. 早餐（多項(xiàng)填空題）
用餐方式（如居家、食堂、外賣等）
常吃食物
Q11. 身體是否存在以下問(wèn)題？（多選題）
高血壓
高血脂
高血糖/糖尿病
高尿酸/痛風(fēng)
脂肪肝
便秘
經(jīng)常性腹脹
多囊卵巢綜合征
月經(jīng)不調(diào)
胃炎
腎病
低血糖
甲減
甲亢
情緒問(wèn)題（壓力大、焦慮、抑郁等）
其他
無(wú)以上問(wèn)題
Q12. 上次例假時(shí)間（填空題）
Q13. 例假情況（多選題）
良好
痛經(jīng)
量少
時(shí)間不規(guī)律
其他
Q14. 平時(shí)是否有以下表現(xiàn)（多選題）
心悸
手腳冰涼
疲倦乏力
胸悶氣短
食欲不振
記憶力下降
容易感冒
煩躁不安
精力不集中
其他
Q15. 喝酒頻率（單選題）
基本不喝
偶爾喝一下
一個(gè)月≥3次
Q16. 您希望接下來(lái)的調(diào)理過(guò)程中得到怎樣的收獲？（填空題）
