Q1. 您的年級？（單選題）
Q2. 請選擇您的性別？（單選題）
Q3. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q4. 類型（單選題）
午檢
Q5. 班別（單選題）
1
7
2
8
3
9
4
10
5
11
6
12
Q6. 記錄日期：（填空題）
Q7. 記錄人（填空題）
Q8. 目前班上是否存在異常的學(xué)生（單選題）
有
無
Q9. 學(xué)生姓名：（填空題）
Q10. 主要癥狀（多選題）
發(fā)熱
咽痛
咳嗽
呼吸困難
腹瀉、
嘔吐
眼結(jié)膜充血
腮腺腫大
其他
Q11. 處理情況（單選題）
留班
校醫(yī)室
回家
其他
