Q1. 你所在的年級？（單選題）
Q2. 您目前的居住地？（單選題）
Q3. 日期（填空題）
Q4. 類別（單選題）
學(xué)生
教師
Q5. 班級（填空題）
Q6. 風(fēng)險級別（單選題）
低
中
高
Q7. 今日體溫（填空題）
Q8. 曾經(jīng)被診斷為新冠肺炎確診病例、 疑似病例、無癥狀感染者（單選題）
否
是
Q9. 當(dāng)日與新冠肺炎確診病例、疑似病例、 無癥狀感染者有密切接觸（單選題）
否
是
Q10. 當(dāng)日有武漢和 境外高風(fēng)險地區(qū)旅居史（單選題）
否
是
Q11. 當(dāng)日與非武漢市等中高風(fēng)險地區(qū)旅居史或與入境來皖（回皖）人員有密切接觸（單選題）
否
是
Q12. 旅居史詳情（何時從何地）或者填寫“無”（填空題）
Q13. 當(dāng)日有發(fā)熱（腋溫≥37.3℃、額溫≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道癥狀者（單選題）
否
是
Q14. 處理方式（單選題）
正常
居家隔離
集中隔離
醫(yī)學(xué)隔離
自行就醫(yī)
學(xué)校送醫(yī)
住院治療
Q15. 備注（填空題）
Q16. 請您留下您的手機號（填空題）
