Q1. 工作年限（單選題）
Q2. 請問您的職業(yè)是（單選題）
Q3. 填報日期：（填空題）
Q4. 您的姓名：（多項填空題）
姓名：
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Q5. 同住成員健康信息：（多項填空題）
成員：
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Q6. 同住成員健康信息：（多項填空題）
成員：
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Q7. 同住成員健康信息：（多項填空題）
成員：
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Q8. 同住成員健康信息：（多項填空題）
成員：
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Q9. 同住成員健康信息：（多項填空題）
成員：
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Q10. 是否有發(fā)熱、乏力、干咳等癥狀（單選題）
無癥狀
有癥狀（請私信）
Q11. 教師/家庭成員是否在京：（單選題）
是
否（外出成員）
Q12. 日期及交通工具具體信息：（單選題）
飛機
高鐵
Q13. 是否接觸、接待過湖北人員，或前往/路過湖北、武漢等地區(qū)？（單選題）
否
是
Q14. 請您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
