Q1. 請(qǐng)問您的性別是？（單選題）

Q2. 您的年級(jí)是（單選題）

Q3. 您的家庭所在地是？（單選題）

Q4. 姓名（中文名）：（填空題）

Q5. 您今天所持健康碼是：（單選題）

• 綠色（未見異常）

• 黃色（居家觀察）

• 紅色（集中觀察）

Q6. 請(qǐng)告知健康碼出現(xiàn)黃色或紅色的原因：（填空題）

Q7. 身體健康狀況：（多選題）

• 身體良好，無癥狀

• 發(fā)熱（體溫37.3度以上）

• 咳嗽

• 咽喉疼痛

• 頭痛

• 流鼻涕

• 乏力

• 出現(xiàn)呼吸困難

• 其他癥狀

Q8. 您所在的小區(qū)是否出現(xiàn)疑似或確診病例：（單選題）

• 是

• 否

Q9. 該疑似或確診病例是否與您住同一棟樓：（單選題）

• 是

• 否

Q10. 從5月30日（含5月30日）起至今，您及共同生活的家屬是否有去過或經(jīng)過以下中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)： 截至7月9日15時(shí)，高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)：豐臺(tái)區(qū)花鄉(xiāng)。 中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)：豐臺(tái)區(qū)新村街道、馬家堡街道、盧溝橋鄉(xiāng)、盧溝橋街道、豐臺(tái)街道；大興區(qū)西紅門鎮(zhèn)、黃村鎮(zhèn)、興豐街道、北臧村鎮(zhèn)、青云店街道、高米店街道、魏善莊鎮(zhèn)；海淀區(qū)四季青鎮(zhèn)、田村路街道；昌平區(qū)回龍觀街道。（單選題）

• 是

• 否

Q11. 從5月30日（含5月30日）起至今，您及共同生活的家屬是否有與以下中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的人員密切接觸： 截至7月9日15時(shí)，高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)：豐臺(tái)區(qū)花鄉(xiāng)。 中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)豐臺(tái)區(qū)新村街道、馬家堡街道、盧溝橋鄉(xiāng)、盧溝橋街道、豐臺(tái)街道；大興區(qū)西紅門鎮(zhèn)、黃村鎮(zhèn)、興豐街道、北臧村鎮(zhèn)、青云店街道、高米店街道、魏善莊鎮(zhèn)；海淀區(qū)四季青鎮(zhèn)、田村路街道；昌平區(qū)回龍觀街道。（單選題）

• 是

• 否

Q12. 14天內(nèi)，是否有共同生活的家屬從境外返京：（單選題）

• 是

• 否

Q13. 請(qǐng)問家屬是在何時(shí)何地返京：（填空題）

Q14. 如有其他情況，請(qǐng)告知（若是出差，請(qǐng)?zhí)顚戨x京返京時(shí)間及目的地）：（填空題）