Q1. 請問您的年齡是？（單選題）
Q2. 您婚姻狀況是？（單選題）
Q3. 您每月的收入水平？（單選題）
Q4. 目前所在科室（填空題）
Q5. 目前有無面部和/或手部皮膚損傷（單選題）
有，具體部位
無
Q6. 有無以下癥狀（多選題）
無
發(fā)熱，溫度（℃）：
乏力
干咳
腹瀉
其他
Q7. 有無出現(xiàn)無效或防護(hù)不當(dāng)?shù)惹闆r（多選題）
無
醫(yī)用防護(hù)口罩漏氣
防護(hù)服破損
手套破損
其他
Q8. 近期是否離開惠陽境內(nèi)？（單選題）
是
否
Q9. 何時(shí)往返/離開惠陽境內(nèi)？（填空題）
Q10. 往返/去往何地？（填空題）
Q11. 其他需要說明的情況：（填空題）
Q12. 本人及配偶、家屬（親友）是否14天內(nèi)已從或48小時(shí)內(nèi)將從境外（指中國大陸以外）返回惠州？（單選題）
否
是（選此項(xiàng)的，請繼續(xù)填寫）
