Q1. 您家庭平均月收入大概多少（單選題）
Q2. 您的年級(jí)？（單選題）
Q3. 您家庭背景？（單選題）
Q4. 目前所在科室（填空題）
Q5. 目前有無(wú)面部和/或手部皮膚損傷（單選題）
有，具體部位
無(wú)
Q6. 有無(wú)以下癥狀（多選題）
無(wú)
發(fā)熱，溫度（℃）：
乏力
干咳
腹瀉
其他
Q7. 有無(wú)出現(xiàn)無(wú)效或防護(hù)不當(dāng)?shù)惹闆r（多選題）
無(wú)
醫(yī)用防護(hù)口罩漏氣
防護(hù)服破損
手套破損
其他
Q8. 近期是否離開惠陽(yáng)境內(nèi)？（單選題）
是
否
Q9. 何時(shí)往返/離開惠陽(yáng)境內(nèi)？（填空題）
Q10. 往返/去往何地？（填空題）
Q11. 其他需要說(shuō)明的情況：（填空題）
Q12. 本人及配偶、家屬（親友）是否14天內(nèi)已從或48小時(shí)內(nèi)將從境外（指中國(guó)大陸以外）返回惠州？（單選題）
否
是（選此項(xiàng)的，請(qǐng)繼續(xù)填寫）
