Q1. 你所在的地區(qū)屬于？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)？（單選題）
Q3. 您的年級？（單選題）
Q4. 學號（填空題）
Q5. 姓名（填空題）
Q6. 周圍人群中（含居住小區(qū)）有2人及以上發(fā)熱，干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染者。（單選題）
是
否
Q7. 接觸時間（填空題）
Q8. 接觸的具體地址（填空題）
Q9. 家人/同住者有發(fā)熱，干咳等癥狀（單選題）
是
否
Q10. 請描述（多項填空題）
患者姓名
與申報人關系
診治情況
開始時間（某月某日）
Q11. 健康排查（可多選）（多選題）
畏寒
咳嗽
感冒
發(fā)熱
以上都沒有
Q12. 14天內有無接觸過或去過（北京市豐臺區(qū)）等中高風險的地區(qū)？（單選題）
有
無
