Q1. 您的家居住地是？（單選題）
Q2. 您目前的工作年限（單選題）
Q3. 您的年齡？（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 工作類別（單選題）
醫(yī)師
醫(yī)技
后勤
Q6. 請(qǐng)選擇日期：（填空題）
Q7. 當(dāng)日體溫（填空題）
Q8. 本人健康狀況（多選題）
健康
發(fā)熱
咳嗽
乏力
咽痛
腹瀉
其他
Q9. 今日是否離開(kāi)南寧市（單選題）
離開(kāi)
未離開(kāi)
Q10. 密切接觸人群情況（多選題）
家里常駐人口
科室同事
學(xué)生
其他
Q11. 近14日是否到過(guò)北京或是從北京返回（單選題）
是
否
說(shuō)明
