Q1. 您現(xiàn)在的年紀(jì)是（單選題）
Q2. 您的姓名：（填空題）
Q3. 學(xué)號(例:11號就填11)（填空題）
Q4. 所在城市（單選題）
廣州番禺
外地，要注明在哪里
Q5. 同住家人共幾人(一家3口，就填3)（填空題）
Q6. 自身健康狀況（單選題）
健康
有異常(注明情況)
Q7. 同住家人的健康情況（單選題）
健康
有異常(注明情況)
Q8. 有無到過超市、市場等人員密集的地方。（單選題）
有(要注明)
無
Q9. 有無接觸過疫情重點監(jiān)控地區(qū)或國外歸來人員（單選題）
有(要注明)
無
Q10. 監(jiān)控日期（填空題）
Q11. 備注（填空題）
Q12. 請您留下您的聯(lián)系電話（填空題）
Q13. 對于我們這次的調(diào)查主題，您認(rèn)為還有什么不足？（填空題）
