Q1. 您每月的收入水平？（單選題）
Q2. 學(xué)生的學(xué)號(hào)（請(qǐng)下拉選項(xiàng)選擇正確的學(xué)號(hào)） *（單選題）
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○10
○11
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○14
○15
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○42
○43
Q3. 學(xué)生姓名?（填空題）
Q4. 學(xué)生的體溫（只填數(shù)字如:36.6，不用寫(xiě)“度“或者”°C”）?（填空題）
Q5. 學(xué)生現(xiàn)在在哪? *（重要題:請(qǐng)看清楚再選） *（單選題）
A:在佛山（填寫(xiě)所在位置：市+鎮(zhèn)，如佛山黃岐）
B:在湖北
C:在廣東省外其他地方（填寫(xiě)所在城市:如廣西桂林）
D:在廣東省內(nèi)佛山市外（填寫(xiě)所在城市如:廣州）
Q6. 學(xué)生有無(wú)其他不適癥狀? * *（單選題）
A:無(wú)
B:有（填具體癥狀如:咳嗽）
Q7. 學(xué)生是否處于醫(yī)學(xué)觀察?如有，處于哪種觀察? *（單選題）
A:否
B:居家觀察
C:集中觀察
Q8. 學(xué)生過(guò)去14天接觸史情況如何? *（單選題）
A:無(wú)接觸史
B:近14天內(nèi)接觸過(guò)在湖北地區(qū)（或者從湖北返程）的健康人群
C:近14天內(nèi)接觸過(guò)疑似病例或者確診病例
Q9. 您家中是否有疑似病例? * *（單選題）
A:無(wú)
B:有（填人數(shù)以及與學(xué)生的關(guān)系）
Q10. 您家中是否有確診病例?（單選題）
A:無(wú)
B:有（填人數(shù)及與學(xué)生的關(guān)系）
Q11. 學(xué)生或者與學(xué)生同住的家人親屬有無(wú)接觸境外回國(guó)人員。（單選題）
A.有
B.無(wú)
Q12. 【學(xué)情調(diào)查】是否已經(jīng)自愿購(gòu)買(mǎi)了七下所需的教輔書(shū)（單選題）
A.是
B.否
Q13. 您的聯(lián)系方式（填空題）
Q14. 希望您對(duì)我們的服務(wù)提出改善建議。（請(qǐng)您具體說(shuō)明）（填空題）
